PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

BERITA ACARA PEMISAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor : / / / / 2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
halaman belakang Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan Jl Kol H Burlian KM 5,5
Palembang, dimusnahkan berkas rekam medis pasien RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
sebanyak ± 54.856 (Lima Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Enam) berkas.
Demikianlah berita acara ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua Tim Penilai RSK Mata Ketua Tim Pemusnah RSK Mata
Provinsi SumSel Provinsi SumSel

Uttami A. Suca, SKM Nurhidayati, S. Kom

NIP. 19850702 200902 2 005
Mengetahui,
Ka SubBag Tata Usaha

dr. Samsul
NIP.19621128 198910 1 001

Saksi- saksi

1. dr. Darli Kasnadi S (…………………………………….…….)

2. Erva Oktriani, SKep Ners (…………………………………….…….)

3. Erly Yuniarti, SKM (………………………………….……….)

Tembusan:
1. Kepala RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
2. Komite Medik RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
3. Komite Keperawatan RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 16 Maret 2016

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Ka.SubBag Tata Usaha
Perihal : SK Pembentukan RSK Mata Prov SumSel
Tim Penilai dan Tim Pemusnah di
Rekam Medis Tempat

Sehubungan dengan semakin meningkatnya kunjungan baru dan terbatasnya

ruang penyimpanan berkas rekam medis, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dilakukan pemusnahan berkas rekam medis in-aktif sesuai
dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/ 2008.

Untuk melakukan pemusnahan tersebut perlu dikeluarkan Surat Keputusan

tentang Tim Penilai yang bertugas menilai rekam medis yang akan dimusnakan
apakah masih memiliki nilai guna atau tidak. Tim pemusnah yang bertugas
memilah berkas rekam medis aktif dan in-aktif serta melakukan pemusnahan
berkas rekam medis yang tidak memiliki nilai guna yang telah dinilai oleh Tim
Penilai.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Penanggung Jawab Loket dan Rekam Medis

Rumah Sakit Khusus Mata Prov SumSel

Uttami A. Suca, SKM

NIP. 19850702 200902 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Lampiran

USULAN ANGGOTA TIM PENILAI & TIM PEMUSNAH

REKAM MEDIS RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL

1. TIM PENILAI

KETUA : Uttami A. Suca, SKM

ANGGOTA : Erva Oktriani, SKep Ners

Erly Yuniarti, SKM

Nilam Arini, SKM

Dewi Sartika, AmdPerKes

2. TIM PEMUSNAH

KETUA : Nurhidayati, S. Kom

ANGGOTA : Selvi Ayu M, AmdPerKes

Redho Winanda, AmdPerKes

Choiriza Ul Ummi, Amd PerKes

Musafaq Hari Susilo, SH

M. Saleh Hasan, SH

3. DASAR HUKUM:

1. No. 269/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang Rekam Medis

2. UU no.7 / 1971 Tentang Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan
3. PP no.34 / 1979 Tentang Kearsipan
4. Kep.DIRJEN Yanmed no.78 /RS / Umdik / Ymu /I/ tahun 1991 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit .
5. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373 / 1993 Tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit.
6. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 Tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit.
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. Telp & Fax ( 0711 ) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 29 April 2016

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Ka.SubBag Tata Usaha
Perihal : SK Pemberlakuan RSK Mata Prov SumSel
Alur Pelayanan dan Pembiayaan di
BPJS dan Jamsoskes Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya pelayanan BPJS Kesehatan dan Jamsoskes

Sumsel Semesta di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan, maka
diperlukan legalisasi dalam pelaksanaanya. Oleh karena itu, kami m

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Penanggung Jawab Loket dan Rekam Medis

Rumah Sakit Khusus Mata Prov SumSel

Uttami A. Suca, SKM

NIP. 19850702 200902 2 005