LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “B” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN PADA KASUS GASTROENTERITIS (DIARE)
DI RUANG UGD PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Nama mahasiswa : KELOMPOK PKM KARANG TALIWANG

Tempat praktek : PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Tanggal : 10 januari 2023

 Identitas diri klien

Nama : Ny“B” Suku : sasak
Umur : 28 tahun Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : karang taliwang Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 10 Januari 2023
Status perkawinan : kawin Tanggal pengkajian: 10-01-2023
Agama : islam Jam : 10.00 WIB
Sumber Informasi : pasien

I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk PKM : pasien mengeluh mencret
3. Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke ugd puskesmas karang taliwang dengan
keluhan lemas ,mual, muntah 3x, BAB encer lebih dari 5 kali sejak tadi malam,
pusing, nafsu makan menurun riwayat demam 2 hri yang lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti yang diderita pasien
5. Diagnosa medik pada saat MRS : Diare
II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien merasa khawatir dengan penyakit akan mengancam jiwanya. Klien merasa
takut akan efek samping obat-obatan yang dikonsumsi setiap hari.

2. Pola nutrisi/metabolic
sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan lauk
pauk
saat sakit : psien mengatakan nafsu makannya berkurang
3. Pola eliminasi
 Buang air besar
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB
Saat sakit : pasien mengatakan ada gangguan dalam BAB
lebih dari 5 kali sehari
 Buang air kecil
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK

1) Pemeriksaan Fisik

No Pemeriksaan Klien
Umum
KU: Lemah
1. Keadaan Umum

Kes: Composmentis
2. Kesadaran

TD; 90/60 mmhg, Nadi ;86 x/menit, suhu tubuh

3. Tanda-tanda vital 36,8oC, pernafasan: 20 x/menit.

4. Status Gizi Makan :

Dirumah : selera makan baik, makan 3× sehari dengan
1 porsi dihabiskan.
 Dirumah sakit : selera makan tidak ada / menurun,
klien tidak mau makan.

Minum :
Dirumah : minum sebanyak 8 gelas sehari setara
dengan 1600 cc

Dirumah : minum hanya 4 gelas sehari setara dengan

800 cc

5.

a. Kepala Kepala tidak ada kelainan, rambut panjang, kulit

rambut bersih, kelopak mata bersih tidak anemis pada
konjungtiva, mukosa mulut kering, tidak ada masalah
kemampuan menelan,hidung bersih tidak ada
peradangan, telinga bersih tidak ada kelainan, tidak
terdapat kuman pada lubang telinga.

b. Leher Tidak ada pembesaran pada leher.

c. dada Bentuk dada simetris antara

kanan dan kiri, gerakkan dada simetris kanan dan kiri.
d. Punggung Tidak ada data
e. Perut Tidak ada data
f.Genetalia Bersih tidak ada kelainan.
g. Anus dan Terasa nyeri sedikit, skala nyeri 1
Rektum
h. Tulang Normal, tidak ada decubitus atau kelainan lainnya
Belakang
Ekstermitas
Palpasi
a.Leher leher tidak teraba pembesaran
b.Dada dada simetris antara kanan dan kiri. pergerakkan
dinding dada sama antara kanan dan kiri tidak ada
udema
c. Perut turgor kulit agak lambat, kulit lembab
Auskultasi
a. Paru-paru Suara nafas vesikuler.
b. Jantung reguler
c. Perut Peristaltik usus 24 x/menit
Perkusi
a. Dada Sonor
b. Perut Diperkusi resonan dan saat auskultasi bunyi vesikuler
di seluruh lapang paru
c. Ekstermitas Agak lemah, kekuatan otot 4
6. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral Baik tidak ada gangguan Composmentis
b. Keadaran -
c. Bicara ekspresive -
Fungsi cranial Nervus I : tidak ada Tidak ada data
Nervus II : tidak ada
Nervus III, IV, VI : tidak
ada Nervus V : tidak ada
Nervus V1 : tidak ada
 Nervus VII : tidak ada
Nervus VIII : tidak ada
Nervus IX : tidak ada
Nervus X : tidak ada
Nervus XI : tidak ada
Nervus XII : tidak ada
Fungsi Motorik Tidak mengalami Tidak ada data
kelemahan otak
Refleks Basep Merasakan semua Tidak ada data
rangsangan yang
diberikan

2)  Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

 HgB: 10,2 9/dl
 Hct: 29,1 %
 MCV: 79,3 FI
 MCH: 27,8 Pg
 RBC: 3,6 106/UL

3) Terapi
 Infus RL loding 1 flas 30 tpm
 Injeksi ampicilin 1 gr /12 jam
 Injeksi ranitidine 1 ampul /12 jam
 Pct 3x1
 Loperamid 3x1
 Antasida 3x1
a. Diagnosa Keperawatan

No Data Problem Etiologi ( Penyebab,

Tanda & Gejala)
Klien
1. DS: Diare Virus,
 pasien datang ke ugd Parasit,Bakteri,
puskesmas karang Mikroorganisme
taliwang dengan keluhan
lemas ,mual, muntah 3x,
BAB encer lebih dari 5 Infeksi pada sel
kali sejak tadi malam, Berkembang
pusing, nafsu makan diusus
menurun riwayat demam
2 hri yang lalu
Hipersekresi air dan
DO: elektrolit
 Nampak BAB encer
5x/sehari
 Peristaltik usus 24 x/ Isi rongga usus
menit berlebihan
 tampak lemah dan
lemas Diare

DS: Kekurangan Diare

2.  pasien datang ke ugd volume cairan
puskesmas karang
taliwang dengan keluhan Frekuensi BAB
lemas ,mual, muntah 3x, meningkat
BAB encer lebih dari 5
kali sejak tadi malam,
pusing, nafsu makan
menurun riwayat demam Hilangnya cairan dan
2 hri yang lalu elektrolit berlebihan
DO:
 Nampak BAB encer 5
x / sehari. Gangguan
 Mukosa bibir kering Keseimbangan
 Turgor kulit kering. cairan dan elektrolit
 Klien tampak lemah
dan lemas.
 Tana-tanda vital Dehidrasi
a. TD; 90/60 mmhg
b. Nadi : 86x/menit
c. Pernapasan : Risiko kekurangan
20x/menit volume cairan
d. Suhu : 36,8 C
.
b. Perencanaan

Dx Kriteria Hasil Perencanaan

Keperawatan
Klien
Diare Setelah dilakukan Manajemen diare
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan proses selama 1 x 24 jam 1. Mengidentifikasi
infeksi, inflamasi Diharapkan : penyebab diare (mis,
diusus SIKI : inflamasi gastrointestinal,
Eliminasi Fekal iritasi gastrointertinal, proses
Ekspetasi : Membaik infeksi, malabsorpsi,
Dengan kriteria hasil ansietas, stress, efek obat-
1) Konsistensi feses obatan, pemberian botol
membaik susu)
2) Frekuensi defekasi
membaik 2. Monitor warna, frekuensi,
3) Peristaltik usus dan konsistensi tinja
Membaik
3. Monitor tanda dan gejala
hypovolemia (mis, takikardia,
nadi teraba lemah, tekanan
darah turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering, CRT
melambat, BB menurun)

4. Monitor iritasi dan ulserasi

kulit di daerah perianal

5. Monitor jumlah pengeluaran

diare

6. Monitor keamanan
penyiapan makanan

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
(mis, larutan garam gula,
oralit, pedialyte, renalyte)

2. Berikan cairan intravena

(mis, ringer asetat, ringer
laktat), jika perlu

Kekurangan volume Setelah dilakukan Manajemen

cairan tindakan keperawatan Hipovolemia
 selama 1 x 24 jam Observasi
Diharapkan :
SIKI : 1. Periksa tanda dan gejala
Keseimbangan Cairan hipovolemia (mis,
Ekspetasi : Meningkat frekuensi nadi meningkat,
Dengan kriteria hasil nadi teraba lemah, tekanan
1. Denyut nadi radial darah menurun, tekanan
membaik nadi menyempit, turgor
2. Tekanan arteri rata- kulit menurun, membrane
rata membaik mukosa
3. Membran mukosa kering, volume urin
membaik menurun, hematokrit
4. Mata cekung meningkat, haus,
membaik lemah)
5. Turgor kulit
membaik Terapeutik
6. Volume urin 1. Hitung kebutuhan cairan
membaik 2. Berikan posisi modified
Trendelenburg
3. Berikan asupan cairan
oral

Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis,
NaCL, RL)

c. Implementasi
 Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan

10 januari 2023 1. Mengidentifikasi penyebab diare 1. Inflamasi

(mis,inflamasi gastrointestinal, gastroontestinal
iritasi gastrointertinal, proses
infeksi, malabsorpsi, ansietas,
stress, efek obat-obatan,
pemberian botol susu)

2. Monitor warna, frekuensi, dan 2. Warna kuning,

konsistensi tinja frekuensi 3x
sehari,
konsistensi cair
3. Monitor tanda dan gejala
3. Mukosa bibir
hypovolemia (mis, takikardia, kering
nadi teraba lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melambat,
BB menurun)
4. Iritasi
4. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di kemerahan
daerah perianal

6. Monitor jumlah pengeluaran diare 5. Kurang lebih 200

cc

7. Monitor keamanan penyiapan 6.Makanan disaji

makanan Mengidentifikasi dalam keadaan
penyebab diare (mis, inflamasi bersih
gastrointestinal, iritasi
gastrointertinal, proses infeksi,
malabsorpsi, ansietas, stress, efek
obat-obatan, pemberian botol\
susu)
8. Monitor warna, frekuensi, dan 7. Kuning, 3x
konsistensi tinja sehari konsistensi
cair
9. Monitor tanda dan gejala 8. Takikardia,
hypovolemia (mis, takikardia, nadi mukosa bibir agak
teraba lemah, tekanan darah turun, kering
turgor kulit turun, mukosa mulut
kering, CRT
a. Evaluasi

Dx evaluasi

S:
 klien Mengatakan BAB encer kurang dari 3x Sehari
 klien Mengatakan masih sedikit lemas

O:
 Fases
berbentuk, BAB sehari sekali tiga kali
 Klien bisa minum obat
 Belum mampu mempertahankan turgor kulit
 Tampak lemas

A:
 Diare(sedang)
 Kekurangan volime cairan

P : Intervensi 1,2,3,4 , 5 dan 6 di lanjutkan