Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas Mencuci tangan?
2. Apakah Menyuntikkan obat sesuai dosis 0,5 ml
secara IM di tempat penyuntikan/lengan kiri
atas?
3. Apakah Petugas Memberitahu jadwal ulang?
4. Apakah Petugas Memberi penjelasan efek
samping imunisasi?
5. Apakah Petugas Mencatat hasil?
6. Apakah Petugas Mendokumentasikan pada
kartu pasien/buku KIA?
JUMLAH
Miri,
Pelaksana/ Auditor
........................................
NIP.