PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGMEDAR
Alamat : Kertamukti, Tanjungmedar, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat , No.Tlp: -,
Website : tanjungmedarkec.sumedangkab.go.id E-mail : -@gmail.com , 45354

Sumedang, 05 Desember 2022

Nomor : B/594/SO.02.05/XII/2022
Sifat : Biasa
Kepada
Lampiran : -
Yth.Bupati Sumedang
Hal : Laporan Musibah Terperosok Sumur
di
SUMEDANG

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan hasil peninjauan langsung

ke musibah korban terperosok sumur, bersama ini kami laporkan kejadian
musibah tersebut sebagai berikut :
I. DATA MUSIBAH :
a. Jenis Musibah : Terperosok Kedalam Sumur
b. Waktu Kejadian : Hari Minggu, 4 – 12 – 2022
c. Waktu : 14.00 Wib.
d. Penyebab : Beton Penutup sumur ambruk
Musibah terinjak
e. Lokasi Kejadian : Dusun Jati RT 02 RW 01
Desa Sukatani Kec. Tanjungmedar

f. Akibat Musibah : Manusia

a. Meninggal : 1 Orang
dunia
b. Menderita : Nihil
c. Luka-luka : Nihil
d. Hilang : Nihil
g. Identitas Korban a. Nama : Mamar Bin Jumanta
b. Umur : 69 Tahun
c. Pekerjaan : Tani
d. Alamat : Dusun Jati RT 02 RW
01 Desa Sukatani
Kec.Tanjungmedar

II. UPAYA – UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN

- Pengecekan ke lokasi TKP
- Mencatat Identitas Korban
- Evakuasi Korban dari lubang sumur oleh Tim BPBD Sumedang dan
Damkar UPT Conggeang dari pukul 20.30 Wib. s.d 04.40 Wib
- Pemeriksaan Korban oleh Tim Medis Puskesmas Tanjungmedar,
korban meninggal diperkirakan Pukul 14.00 Wib.

III. BANTUAN YANG MASIH DIPERLUKAN.

- Santunan Baik Natura maupun Non Natura berupa Sembako bagi
keluarga korban

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: NWI2YZIY
 IV. SITUASI PADA SAAT DILAPORKAN
Dalam keadaan dilakukan pemulasaraan Jenazah untuk selanjutnya akan
dimakamkan pada siang hari.
V. KENDALA YANG DIHADAPI.
Peralatan Evakuasi dan medan evakuasi yang sulit karena sumur sangat
dalam lebih dari 15 meter dan ada coran beton yang sebagian jatuh terinjak
bersamaan menimpa korban ke dalam sumur.
Catatan : Data keluarga korban dilampirkan

No Nama Tempat Tgl Jenis Ket.

Lahir Kelamin
1. Inah Binti Kardi 70 tahun Perempuan Istri Korban
2. Usen Bin Mamar Sumedang, Laki-Laki Anak Korban
24/10/1978

Demikian atas perhatian dan perkenan Bapak, kami haturkan terima kasih.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Drs.H. ASEP TAUFIQ

NIP. 196710151986031001

Plt. Camat Tanjungmedar

Tembusan :
1. Yth. Wakil Bupati Sumedang
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Sumedang
3. Yth. Dinsos P3A Kabupaten Sumedang;
4. Yth. BPBD Kabupaten Sumedang;
5. Yth. Ketua PMI Kabupaten Sumedang;
6. Yth. Baznas Kabupaten Sumedang;
7. Yth. Forkopimcam Tanjungmedar

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: NWI2YZIY
 DOKUMENTASI
KEJADIAN MUSIBAH KORBAN TERPEROSOK SUMUR

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: NWI2YZIY