DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS SIMPENAN
Jl. Citamiang Desa. Cidadap. Kecamatan. Simpenan – 43364 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com
Lampiran 3
Form Pelaporan Awal Kejadian
(FORM B-1)
A. JENIS BENCANA
- Tanah Longsor
B. DESKRIPSI BENCANA
Telah terjadi bencana tanah longsor pada hari selasa tanggal 13-12-2022 Pada
pukul.09.43 WIb di. Kp. Ciporekat Desa. Sangrawayang Kec. Simpenan Kab. Sukabumi yang
disebabkan hujan deras dengan intesitas tinggi semenjak dua hari yang lalu sehingga
mengakibatkan longsoran tanah yang menutupi sebagian jalan di Kp. Ciporekat
Keterangan :
1. Tidak ada korban jiwa
2. Tidak menimpa pemukiman penduduk
3. Jalan sempat tidak dilalui kendaraan roda empat
C. LOKASI BENCANA
1. Kampung : Kp. Ciporekat
2. Desa/Kelurahan : Sangrawayang
3. Kecamatan : Simpenan
4. Kabupaten/Kota : Sukabumi
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Letak Geografi :
a. Pegunungan
b. Pulau/Kepulauan
c. Pantai
d. Lain-lain (sebutkan) : .......................
D. WAKTU KEJADIAN BENCANA
Kamis, 13/12/2022
Pukul 06.10
E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : .......................... jiwa
2. Hilang : .......................... jiwa
3. Luka Berat : .......................... jiwa
4. Luka Ringan : .......................... jiwa
5. Pengungsi : .............. jiwa ..... KK
6. Lokasi pengungsian : ..........................
F. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
□ Mudah dijangkau, menggunakan Mobil Ambulance
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan:
Smart Phone
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
Simpenan, 13-12-2022