PELAPORAN KEJADIAN BENCANA

( FORM B - 1 )

A JENIS BENCANA :
B DESKRIPSI BENCANA :

Tindakan yang telah diambil :

1…………..
2…………..

Keterangan :
1…………..
2…………..

C LOKASI BENCANA :
D WAKTU KEJADIAN BENCANA :
E JUMLAH KORBAN
1 Meninggal : ………….. Jiwa
2 Hilang : …………… Jiwa
3 Luka Berat : …………… Jiwa
4 Luka Ringan : …………… Jiwa
5 Pengungsi : …………… Jiwa
6 Lokasi Pengungsian : …………… Jiwa
F FASILITAS UMUM
1 Akses ke Lokasi Kejadian Bencana

2 Jalur Komunikasi Yang Masih Dapat Digunakan

3 Keadaan Jaringan Listrik

G SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

1 Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan
KONDISI BANGUNAN FUNGSI PELAYANAN
SARANA KESEHATAN
RUSAK TIDAK YA TIDAK
A RS
B PUSKESMAS
C PUSTU
D GUDANG FARMASI
E POLINDES

2 Sumber Air Bersih yang digunakan

H UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1
2

I BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

Sukabumi, 2014
Mengethui
Kepala Puskesmas Pelaksana Program

…………………………. …………………………
NIP. NIP.
 BAGIAN KRISIS BENCANA JAKARTA
FAX ( 021 ) 5210395 / 5271111
Email : ppkdepkes@yahoo.com

PELAPORAN KEJADIAN BENCANA

( FORM B - 1 )

A JENIS BENCANA : GELOMBANG PASANG

B DESKRIPSI BENCANA
: Telah terjadi Gelombang Pasang atau naiknya air laut ke daratan
pada tgl 11 Maret 2012 mulai jam 06.00 WIB sehingga mengakibatkan :
Merendam 2 Desa di kecamatan Pelabuhan ratu dengan rincian :
1. Lokasi Pantai Cipatuguran Kp. Rawa Kalong Kelurahan Pelabuhan ratu
RT 1 RW 32 = 10 KK, 41 Jiwa, Rumah hancur 1 bh, Rumah rusak berat 2 bh,
Rumah rusak ringan 2 bh.
RT 3 RW 32 = 22 KK, 82 Jiwa. Rumah rusak berat 6 bh, Rmh rusak ringan 18 bh

2. Lokasi pantai Citepus Kp. Wisata Kebon Kelapa Desa Citepus Kec. Pel. Ratu
RT 1 RW 3 = 24 KK, 73 Jiwa, Rumah hancur 10 bh, Rmh rusak ringan 7 bh,
terancam 7 bh.
RT 2 = 19 KK, 50 Jiwa. Rumah hancur 12 bh, rmh rusak ringan 2 bh,
terancam 5 bh.
RT 3 = 13 KK, 55 Jiwa. Rumah hancur 9 bh, Rumah rusak berat 2 bh,
Rumah rusak ringan 1 bh.
RT 4 = 1 KK, 2 Jiwa. Terancam 55 KK, 180 Jiwa

Tindakan yang telah diambil :

1. Investigasi
2. Memberikan pelayanan pengobatan
3. Evakuasi korban
4. Mendirikan posko 24 jam

Keterangan :
1. Tidak adanya Kerusakan pada Fasilitas Kesehatan
2. Tidak ada Korban Jiwa yang meninggal Daunia

C LOKASI BENCANA : 1. Pantai Cipatuguran Kp. Rawa Kalong Kelurahan Pelabuhan ratu RT 1 RW 32
2. Pantai Citepus Kp. Wisata Kebun Kelapa RT 1 RW 3 Kec. Pelabuhan ratu

D WAKTU KEJADIAN BENCANA : 11 Maret 2012

E JUMLAH KORBAN
1 Meninggal : Tidak ada Jiwa
2 Hilang : Tidak ada Jiwa
3 Luka Berat : 4 jiwa
4 Luka Ringan : 13 jiwa
5 Pengungsi : Tidak ada Jiwa
6 Lokasi Pengungsian : Lapang Volly

F FASILITAS UMUM
1 Akses ke Lokasi Kejadian Bencana
- Mudah dijangkau E25 menggunakan
- Sukar , karena

2 JALUR KOMUNIKASI YANG MASIH DAPAT DIGUNAKAN

Telepon , Seluler dan berdasarkan laporan dari Puskesmas setempat

3 KEADAAN JARINGAN LISTRIK

- Baik
- Terputus
- Tersedia / Belum ada

G SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

TIDAK ADA
 1 JUMLAH DAN JENIS FASILITAS KESEHATAN

SARANA KESEHATAN KONDISI BANGUNAN FUNGSI PELAYANAN

RUSAK TIDAK YA TIDAK
A RS
B PUSKESMAS
C PUSTU
D GUDANG FARMASI
E POLINDES

2 Sumber Air Bersih yang dugunakan

- Cukup
- Tidak Cukup

H UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

I BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

Sukabumi , 12 Maret 2012

Programer Matra Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi

Reni Nuraeni, S.Kep

NIP. 19740327 200312 2 008
 LAPORAN KESEHATAN MATRA

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

BULAN :

A. JENIS BENCANA MATRA

AKIBAT BENCANA Terhadap Korban Jiwa

NO. JENIS BENCANA JUMLAH KET
MATI HILANG LUKA BERAT LUKA SEDANG LUKA RINGAN RUJUK RS RWT PKM
1 ANGIN RIBUT
2 AIR BAH SUNGAI
3 BANJIR
4 GEMPA BUMI
a. VULKANIK
b. TEKTONIK
5 GELOMBANG PASANG LAUT
6 KEBAKARAN
a. RUMAH/ GEDUNG
b. HUTAN/ LADANG
7 TANAH LONGSOR
8 TANAH RETAK
9 JEMBATAN PUTUS
10 SAMBARAN PETIR
11 BENCANA TEKNOLOGI
12 BENCANA LAINNYA

B. KEGIATAN MATRA

NO KEGIATAN MATRA JMLH

1 KEMAH BAKTI *) apabila terjadi hal yang mengakibatkan bencana karena
2 DEMONTRASI MASA ulah manusia……….jabarkan.
3 PAGELARAN SENI
4 TABLIG AKBAR
5 PEMERIKSAAN KES. HAJI

Sukabumi, 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana Program

………………………………… …………………………………
NIP. NIP.