PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS SIMPENAN
Jl. Citamiang Desa. Cidadap. Kecamatan. Simpenan – 43364 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com

Lampiran 3
Form Pelaporan Awal Kejadian
(FORM B-1)

A. JENIS BENCANA
- Tanah Longsor

B. DESKRIPSI BENCANA
Telah terjadi bencana tanah longsor dibeberapa titik pada hari selasa tanggal 13-12-
2022 Pada pukul.05.08 WIb mulai dari di. Kp. Gunung , Kp. Cimapag dan Kp. Cisarakan
Desa. Loji Kec. Simpenan Kab. Sukabumi yang disebabkan hujan deras dengan intesitas
tinggi semenjak dua hari yang lalu sehingga mengakibatkan longsoran tanah yang
menutupi sebagian jalan nasional dari arah Kiara dua ke Pelabuhanratu.

Tindakan yang telah diambil :

1. Investigasi dan koordinasi

Keterangan :
1. Tidak ada korban jiwa
2. Tidak menimpa pemukiman penduduk
3. Jalan sempat tidak dilalui kendaraan roda empat

C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : Kp. Citegal
2. Desa/Kelurahan : Cibuntu
3. Kecamatan : Simpenan
4. Kabupaten/Kota : Sukabumi
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Letak Geografi :
a. Pegunungan
b. Pulau/Kepulauan
c. Pantai
 d. Lain-lain (sebutkan) : .......................

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA

Kamis, 13/12/2022
Pukul 05.08

E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : .......................... jiwa
2. Hilang : .......................... jiwa
3. Luka Berat : .......................... jiwa
4. Luka Ringan : .......................... jiwa
5. Pengungsi : .............. jiwa ..... KK
6. Lokasi pengungsian : ..........................

F. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
□ Mudah dijangkau, menggunakan Mobil Ambulance
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan:
Smart Phone
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik

G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan
Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Sarana Kesehatan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS Y Y
b. Puskesmas Y Y
c. Pustu Y Y
d. Gudang Farmasi Y Y
e. Polindes Y Y

2. Sumber air bersih yang digunakan

□ Cukup
H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
- Investigasi oleh pihak terkait
- Koordinasi lintas sektoral terkait penanganan lebih lanjut

I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

- Rekondisi tanah longsor yang menutupi akses jalan utama

Simpenan, 13-12-2022

Kepala UPTD Puskesmas Petugas Matra

Simpenan UPTD Puskesmas Simpenan

Ade Setiawan, SKM Dannis Syaeful Rachman, Amd.Kep

NIP. 19770210.200701.1.009 NRHL. 3202.09.15.1030