KEPALA DESA BANTARAGUNG

KECAMATAN JAMPANGTENGAH KABUPATEN SUKABUMI

Bantaragung, Maret 2021

Nomor : 360/2010/ /III/2021 Kepada Yth,

Sifat : - . Camat Jampangtengah
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Kejadian Bencana di- T

JAMPANGTENGAH

Menindak lanjuti Laporan dari Kepala Dusun Tegal Datar Desa Bantaragung Kecamatan
Jampangtengah perihal tersebut diatas, dengan ini kami laporkan kejadian Pohon Tumbang yang
mengakibatkan 1 (Satu) Unit Rumah Tinggal Rusak Sedang. Adapun kronologis kejadian bencana
terjadi pada :
Hari :
Kamis
Tanggal :
18 Maret 2021
Jam :
17 : 30 WIB
Tempat :
Kp. Tegal Datar RT 04/01
Desa Bantaragung Kecamatan Jampangtengah
Satu Unit rumah tinggal yang di huni satu Kepala Keluarga Dua Jiwa, Rusak Sedang dengan rincian
sebagai berikut :

I. Unus (L) 77 Thn

Nuryati (P) 58 Thn

Tidak ada korban jiwa dalam kejadian tersebut dan untuk menanggulangi hal tersebut di atas dengan
ini kami mengajukan permohonan bantuan untuk penanganan bencana tersebut

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Bantaragung

MAHMUDIN, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN JAMPANGTENGAH
Jl. Panumbangan No. 2 Tlp/Fax (0266) 460005kec.caringin@y
Jampangtengah Sukabumi Kode Pos 43171 Jawa Barat

Jampangtengah, Maret 2021

Nomor : 360/ Kepada Yth :
Lampiran : 1 Berkas BAZ Kab. Sukabumi
Perihal : Laporan dan Permohonan Bantuan

di-
SUKABUMI

Menindaklanjuti surat dari Desa Bantaragung Kecamatan Jampangtengah No. ……………………………

perihal tersebut diatas, dengan ini kami laporkan kejadian Rumah Tertimpa Pohon yang mengakibatkan 1
(Satu) Unit Rumah Tinggal Rusak Sedang yang terjadi pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Maret 2021
Jam : 17 : 30 WIB
Tempat : Kp. Tegal Datar RT 04/01
Desa Bantaragung Kecamatan Jampangtengah
Tiga Unit rumah tinggal yang di huni Tiga Kepala Keluarga Sepuluh Jiwa Rusak ringan dengan rincian
sebagai berikut :

I. Unus (L) 77 Thn

Nuryati (P) 58 Thn

Dengan perkiraan kerugian ± Rp. 20.000.000 tidak ada korban jiwa dalam Kejadian tersebut dan untuk
menanggulangi bencana tersebut dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan untuk meringankan beban
korban terdampak.
Demikian, atas perhatian serta bantuan yang Bapak berikan kami ucapkan terima kasih.

Camat Jampangtengah

…………………………………
NIP.
 BERITA ACA RA KOMISI
HASIL PENINJAUAN KE LOKASI BENCANA

Berdasarkan hasil peninjauan ke Lokasi Bencana oleh Tim Komisi Kecamatan Jampangtengah benar-benar telah
terjadi bencana sebagai berikut :
I. Waktu Kejadian
1. Hari : Kamis
2. Tanggal : 18 Maret 2021
3. Pukul : 17 : 30 WIB
II. Tempat Kejadian
1. Kampung : Kp. Tegal Datar RT 04/01
2. Desa : Bantaragung
3. Kecamatan : Jampangtengah
III. Jenis Kejadian : Rumah Ambruk
IV. Penyebab Kejadian : Pohon Tumbang
V. Akibat Kejadian
1. Manusia
a. Meninggal : -
b. Terluka : -
c. Menderita : 1 KK 2 Jiwa
2. Rumah
a. Rusak Berat : -
b. Rusak Sedang : 1 Unit
c. Rusak Ringan : -
d. Terancam : -
e. Terdampak : -
3. Sarana Lainnya
a. Sekolah : -
b. Mesjid/Mushola : -
c. Jalan Prop/Kab/Des : -
d. lain-lain : -
VI. Taksiran Kerugian : Rp. 20.000.000

VII. Bantuan dari Instansi Pemerintah :-

VII. Bantuan dari Organisasi / Masyarakat :-

VIII. Keadaan Sosial Ekonomi Masyarakat Setelah Kejadian :-

IX. Bantuan Yang Masih Perlu Dipertimbangkan : Material Bangunan

Demikian Berita Acara Komisi Bencana ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi maklum dan bahan
seperlunya.
 TIM KOMISI

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10

Mengetahui,
Camat Jampangtengah

...............................................
NIP.
VISUAL KEJADIAN