YAYASAN AMALIAH CIBADAK

SMP PEMBANGUNAN
SK. KANWIL DEPDIKBUD PROP. JABAR TGL. 23-05-1992 NO. 124/I02/KEP/E/92
NSS : 20 2 02 06 10 076 – NDS : 2002060037 – NIS : 200760
TERAKREDITASI “B”
Jl. Cipetir Km. 6 Sukasirna CIBADAK – SUKABUMI Telp. (0266) 6540773 e-Mail smppembangunancbd@yahoo.co.id

PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGEMBALIAN SISA DANA

Melaksanakan Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun
2019. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. AAM AMDAH

Nama Sekolah : SMP PEMBANGUNAN

Alamat Sekolah : Jl. Cipetir KM 06 Desa Sukasirna Kecamatan Cibadak

Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

a. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan Dana Bantuan Pemerintah untuk

Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun 2019;
b. Menyetorkan sisa Dana Bantuan Pemerintah Program Pembinaan UKS SMP ke
rekening kas negara melalui aplikasi Simponi.

Demikian surat pernyataan kesanggupan mengembalikan sisa dana ini Kami buat dengan
sadar dan penuh rasa tanggungjawab.

Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Sukabumi Kepala Sekolah

Mohammad Solihin,M.M.Pd Dra. Aam Amdah

NIP. 196303051985121002
 YAYASAN AMALIAH CIBADAK
SMP PEMBANGUNAN
SK. KANWIL DEPDIKBUD PROP. JABAR TGL. 23-05-1992 NO. 124/I02/KEP/E/92
NSS : 20 2 02 06 10 076 – NDS : 2002060037 – NIS : 200760
TERAKREDITASI “B”
Jl. Cipetir Km. 6 Sukasirna CIBADAK – SUKABUMI Telp. (0266) 6540773 e-Mail smppembangunancbd@yahoo.co.id

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PROGRAM

Melaksanakan Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS SMP tahun
2019. Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dra. AAM AMDAH
Nama Sekolah : SMP PEMBANGUNAN
Alamat Sekolah : Jl. Cipetir KM 06 Desa Sukasirna Kecamatan Cibadak
Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat
a. Bersedia menerima bantuan pemerintah dan bertanggungjawab penuh atas
penggunaan Dana Bantuan Pemerintah untuk Pelaksanaan Program Pembinaan UKS
SMP tahun 2019;
b. Sanggup melaksanakan Program Pembinaan UKS SMP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan Panduan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah bagi
Pembinaan UKS SMP tahun 2019 sejak ditandatangani SPPB;
c. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan
pemerintah sesuai format laporan pada Juknis Bantuan Pemerintah bagi Pembinaan
UKS SMP tahun 2019;
d. Bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk
pemblokiran dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan;
e. Menyimpan bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan pemerintah
untuk pelaksanaan pembinaa UKS SMP sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi.
Demikian surat pernyataan kesanggupan melaksanakan program ini Kami buat dengan sadar
dan penuh rasa tanggungjawab.

Kepala Dinas
Pendidikan Kab. Sukabumi Kepala Sekolah

Mohammad Solihin,M.M.Pd Dra. Aam Amdah

NIP. 196303051985121002