PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 4 SELIMBAU
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN REHABILITASI RUANG GURU *)
SESUAI DENGAN KETENTUAN/PERSYARATAN DALAM PETUNJUK TEKNIS DAK
TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAYANG DSAPTIAH, S.Pd

NIP : 19650911 199203 2 007
Kabupaten : Kapuas Hulu
Provinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju menerima Dana Alokasi Khusus (DAK) bidang pendidikan Sekolah
Menengah Pertama.*)SMPN 4 SELIMBAU Kecamatan SELIMBAU sebesar Rp.
…………………. ( …………………………………………........................);
2. Kami sanggup menggunakan dana tersebut untuk melaksanakan REHABILITASI
RUANG GURU *) Sesuai dengan petunjuk teknis dengan mekanisme pengelolaan
secara swakelola;
3. Kami setuju dana untuk REHABILITASI RUANG GURU *) tersebut diatas dibayar sesuai
dengan tahapan-tahapan sebagai berikut :
a. Pembayaran tahap I (Uang Muka Kerja) sebesar 25% dari jumlah total pagu dana;
b. Pembayaran tahap II sebesar 45% dan atau sesuai realisasi kemajuan pekerjaan;
c. Pembayaran tahap III sebesar 30% dan atau sesuai realisasi kemajuan pekerjaan;
4. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan
dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Kapuas Hulu, sebagai dasar pembuatan laporan ke Pemerintah Daerah Kabupaten
Kapuas Hulu;
5. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan
termasuk didalam pelaksanaan kegiatan fisik, pertanggungjawaban penerimaan dan
penggunaan dana DAK yang dialokasikan ke sekolah;
6. Dalam pelaksanaan kegiatan fisik kami selalu mengacu kepada RAB dan Gambar yang
disusun oleh Konsultan Perencana dan Konsultan Pengawas yang ditunjuk oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kapuas Hulu;
7. Kami tidak akan melakukan tindakan Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN);
8. Kami bersedia di audit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, jika terbukti
secara nyata melakukan penyimpangan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Selimbau, 5 April 2019

Kepala SMP Negeri 4 Selimbau

Materai
6000
Dayang Saptiah, S.Pd
NIP. 19650911 199203 2 007
Catatan :
*) di sesuaikan dengan paket pekerjaan DAK 2019