ANTARA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU DENGAN KLINIK PRATAMA MAHISI MULYA DALAM PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEG! DOTS ‘SURAT PERJANJIAN KERJASAMA tahun2022 —(DD-MM-YY) PadaharilniKamis tanggal 24 Dulan 02 ‘yang bertandatangan dibawah ini: Nama + dr. Gita Nur Firiandart Nip 197709142007012014 Pangkat / Gol Jabatan + Kepala UPTD Puskesmas Kedungmundu Alamat Bertindak atas nama Kepala Puskesmas yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama + dr: Retno Endah WidhayatiM.SiM.Gz Jabatan + Penanggung Jawab Klink ‘Alamat + Ruko Kampung Semawis AS Kedungmunda SIP(SuratIzinPrakteh)/SK: 33747, SO273/DU, 492/ 01/ 449%, Bertindak atas nama Klinik Pratama Mahisi Mulya yang selanjutnya disebut PIMAK KEDUA Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk sling mengikatkan dri dalam suatu perjanjian kerja ‘sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS dengan ketentuan sebagal berikut: PASAL1 KETENTUAN UMUM 4. Dasar Hukum ‘a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan ‘Minimal Bidang Kesehatan; c Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No, 09 Tahun 2014 tentang Klinik 4. Surat Edaran Menkes No, 894/Menkes/VII/2007, tertangal 31 Juli 2007 tentang Ekspansi TB ‘STRATEGI DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan PenyakitParu,ditujukan pada semua Dirjen dilingkungan Kementrian Kesehatan dengan mempercepat perluasan jangkauan pelayanan TB dengan STRATEG! DOTS diseluruh Fasilitas Pelayanan (RSU, RSKP, DDPM/KLINIK) swasta sesual standar nasional. Dipindai dengan CamScanner“Surat Edaran Mendagri No. 443/1334/S) Ty.9 Juni 200, PerihalProgram-Program Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular, ditujukan pada semua Gubernur / Bupati / Walikota / DPRD ‘menyatakan bahwa Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis adalah dengan melaksanakan Strategi DOTS yang telah direkomendasi WHO. { Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 36 Tahun 2014 tentang Pencegahan Dan Penanggulangan Penyakit Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinst Jawa Tengah Tahun 2014 No, 36): & Peraturan Pemerintah Daerah 2. Dalam Surat Perjanian ini yang dimaksud dengan: ‘& Dinas Keschatan adalah salah satu OPD di lingkungan pemerintah Kabupaten /Kota Semarang yang. ‘bertanggungiawab dalam bidang pembangunan kesehatan; », Puskesmas adalah satuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat ‘dengan peran aktif masyarakat; ‘© Dokter Praktek Mandiri dan Klinik Swasta adalah Falta pelayaan kesehatan yang ‘menyelenggarakan pelayanan Kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik; 4. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shortcourse; €. Strategi DOTS adalah Strategi pengobatan TB yang drekomendast oleh WHO yang terdiri dari 5 (lima) Komponen: 1. Komitment politis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana; 2, Diagnosa TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis; 43 Pengobatan dengan pandvan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan ppengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO): 4, Kesinambungan persediaan Obat Ant Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan mutu terjamin; 5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantavan dan evalusi cevaluasi penanggulangan TB. f OATadalah Obat Anti Tuberkulosis; HIV adalah Human Immunodeficiency Virus, virus yang merusak sistem kekebalantubuh, ‘dengan menginfeksi dan menghancurkan sel CD4. ‘h. DMadalah Diabetes Melitus, didefinisikan sebagal suatu penyakit atau gangguan metabolisme ‘kronis dengan multi etiologl yang ditandal dengan tingginya kadar gula darah disertal dengan ‘gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai akibatinsuisiens! fungsl insulin, i. WiRiTB adalah Wajib Notifkasi TB, merupakan aplikas! berbasis Android yang dikembangkan oleh Sub Direktorat Tuberkulosis Kemenkes Rl untuk memudahkan Dokter Praktek Mandiri (DPM) dan Klinik mencatat dan melaporkan penemuan terduga TB dan pasien TB secara digital PASAL2 ‘TUUAN Xerjasama ini bertyjuan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis Strategi DOTS yang dlaksanakan di Fesltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama XKabupaten/Kota Semarang dengan bantuansarana dan prasaranasesual yang dialokasikan dark Dinas Kesehatan Kabupaten dan BLN (Bantuan Luar Negeri serta sumber dana lain yang sah ddantidakemengikat. Dipindai dengan CamScannerPASAL3 RUANG LINGKUP PERJANJIAN Ruang lingkup perjanjian kerjasama in adalah tatalaksana pasien Tuberkulosis dengan strategi DOTS, ‘memenuhi international Standards for TB Care (ISTC) sesuai dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Permenkes No,67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Dipindai dengan CamScannerPASAL4 ‘TANGGUNG JAWAB |. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk : @. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses penetapan diagnosis dengan ‘menerima rujukan pasien sesuai prosedur program dan mengobatipasien bia terdlagnosis TBC. 'b. Melakukan pemeriksaan HIV dan DM pada pasien TBC PIHAK KEDUA epabila persedizan masih ada ‘© Membertkan pembinaan tekns tatalaksana, pencatatan dan pelaporan dalam penanggulangan TB kepada PIHAK KEDUA. 4. Menyediakan formuliryang dibutubkan oleh PIHAK KEDUA apabllapersediaan masih ada €. Menyediakan pot sputum Program sesual kebutukan PIHAK KEDUA Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balk kepada PINAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk: Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan TB dengan ketentuan : ‘a, Menjaring terduga TB sebanyak -banyaknya dan mencatat serta melaporkannya melalui Aplikasi Wajtb Notifikast TB (Wifi TB). . Bila terduga TB datang ke PIHAK KEDUA, mak 1. PIHAK KEDUA mencatatterduga TB di buku register dan Aplikasi Wifi TB. 2, PIHAK KEDUA melakukan skrining HIV dan DM pada terduga TB. 3, PIHAK KEDUA merujuk terduga TB ke PIHAK PERTAMA untuk dilakukan pemertksaan laboratorium dan penegakan diagnosis. Bila pasien datang ke PIHAK KEDUA dan sudah didiagnosis TB maka: 1. PIHAK KEDUA melaporkan data pasien T8 melalui Aplikasi Wif TB 2, PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan HIV dan DM pada setiap pasien TB bila persedizan masih ada 3, PIHAK KEDUA melakukan skirining TBC bila terdapat pasien HIV maupun DM yang datang ke PIHAK KEDUA, 4, PIHAK KEDUA merujuk pasien TB ke PIHAK PERTAMA untuk dilakukan pengobatan sesual strategi DOTS. PIHAK KEDUA melaporkan data pasien TB kepada PIHAK PERTAMA untuk dilakukan investigasi kontak oleh PIHAK PERTAMA. s, Dipindai dengan CamScannerPASALS LOGISTIKTB PILHAK PERTAMA wajib menyediakan OAT paket program, obat pencegahan dan pot sputum sesuat Yang dibutuhkan olch PIHAK KEDUA apabila pasiendiobati oleh PIHAK KEDUA PASAL6, PERTEMUAN JEJARING Dalam rangka monitoring dan evaluasi Program TBC, PIHAK PERTAMA wajib menyelenggarakan ‘pertemuan rutin peningkatan jejaring dengan PIHAK KEDUA minimal dalam 3 bulan sekali, PASALT JANGKA WAKTU KERJASAMA Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal penandatangan perjanjian kerjasama ini, ‘dan dapat diperpanjang atau diubah berdasarkan persetujuan kedua belah pihak ‘Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian int akan ditindaklanjuti kemball oleh kedwa ‘belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Semarang dan bila peri akan dibuatkan ssuatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini. ‘Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang ‘sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (sata) rangkap untuk PHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dr, Gita Nur Fitriandari G Dipindai dengan CamScanner