KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Jakarta 10710
Telepon (021) 3811523-3520951-3507479-3856817-3811654-3459273
Faksimili (021) 3859117 SITUS www.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAMIIN
NIK : 5201073112840158
Jabatan : TIM

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti :

Kegiatan : Bimbingan Teknis EDM dan eRKAM Angkatan 3

Hari/Tanggal : 09 - 11 Mei 2023
Tempat : Hotel Gran legi, Jl.Sriwijaya no 81
Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :
Transportasi Datang
Tempat Kedudukan Ke
: Rp. 75.000
Stasiun/Terminal/Bandara/Lainnya
Tiket Kedatangan : Rp. 0
Stasiun/Terminal/Bandara/Lainnya Ke Lokasi : Rp. 0

Transportasi Pulang
Lokasi Ke Stasiun/Terminal/Bandara/Lainnya : Rp. 0
Tiket Kepulangan : Rp. 0
Stasiun/Terminal/Bandara/Lainnya Ke Tempat
: Rp. 75.000
Kedudukan

Uang Harian Fullboard

Uang Harian Fullboard : Rp. 427.500
Tax (Pajak) : Rp. - 5%

JUMLAH : Rp. 577.500

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Kota Mataram , 15 Juni 2023

SAMIIN

( )
NIK. 5201073112840158