KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Jakarta 10710
Telepon (021) 3811523-3520951-3507479-3856817-3811654-3459273
Faksimili (021) 3859117 SITUS www.kemenag.go.id

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Untuk Biaya Perjalanan Dinas Antar Kabupaten/ Kota

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. ILHAM PRATAMA

NIK : 7201041202010003
NIP :-
Alamat : Kolonodale
ID Perjadin : 483030

Menyatakan bahwa biaya transportasi dan bukti pendukung yang disampaikan adalah
yang sebenar-benarnya.
Saya bersedia untuk di audit oleh BPK, BPKP, Itjen Kementrian Agama dan KPK terkait
hal ini.
Jika terjadi kesalahan atas hal tersebut, saya bersedia menerima konsekwensi/ sanksi
atas kesalahan tersebut, sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian Surat Pernyatan Tanggaung Jawab Mutlak ini saya buat, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

........, .......................

(..............................)