PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOROPELANG
Jalan Raya Moropelang No.01 Babat 62271 Telp. (0322) 451640
Email : puskesmasmoropelang@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN, BUKTI PELAKSANAAN, HASIL MONITORING DAN RTL PRASARANA

PUSKESMAS MOROPELANG 2021

No Unit Pelayanan Jadwal/ Pelaksanaan/ Jan Feb Mat Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Fungsi s
1 Ambulance APV Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
2 Ambulance L300 Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
3 PUSLING (Puskesmas Keliling) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
4 Listrik PLN (15.000 Watt) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
5 Genset (12.000 Watt) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
6 Air PDAM Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
7 Tandon Air 10.000 L Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
8 Tabung Oksigen/O2 (kecil) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
9 Tabung Oksigen/O2 (besar) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
10 Jumlah APAR Total Keseluruhan Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
11 Jaringan Internet 30 Mbps Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
12 Limbah Cair (IPAL) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
13 MOU Limbah Padat/B3 (Dokumen) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
14 Ventilasi Udara Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
 Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k
15 Pencahayaan Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai bai
k k k k k k k k k k k k

Mengetahui
Kepala puskesmas moropelang

Drg ASTIARNI
NIP 19630210 198911 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOROPELANG
Jalan Raya Moropelang No.01 Babat 62271 Telp. (0322) 451640
Email : puskesmasmoropelang@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN, BUKTI PELAKSANAAN, HASIL MONITORING DAN RTL PRASARANA

PUSKESMAS MOROPELANG 2022

No Unit Pelayanan Jadwal/ Pelaksanaan/ Jan Feb Mat Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
Fungsi
1 Ambulance APV Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
2 Ambulance L300 Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
3 PUSLING (Puskesmas Keliling) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
4 Listrik PLN (15.000 Watt) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
5 Genset (12.000 Watt) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
6 Air PDAM Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
7 Tandon Air 10.000 L Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
 Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
8 Tabung Oksigen/O2 (kecil) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
9 Tabung Oksigen/O2 (besar) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
10 Jumlah APAR Total Keseluruhan Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
11 Jaringan Internet 30 Mbps Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik
12 Limbah Cair (IPAL) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik

13 MOU Limbah Padat/B3 (Dokumen) Jadwal (Tanggal) 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

 Fungsi baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik

Mengetahui
Kepala puskesmas moropelang

Drg ASTIARNI
NIP 19630210 198911 2002