FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

SMK BINA CENDEKIA CIREBON TAHUN AJARAN 2023/2024

A. INFO PENDAFTARAN
1. No Perndaftaran : SMKBC-0381
2. NISN : 0072444795
3. Asal Sekolah : SMP SUNAN KALIJAGA
B. IDENTITAS CALON SISWA/I
1. Nama Lengkap : NUR MUHAMMAD FAIS
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : CIREBON, 12/12/2007
4. Agama : Islam
5. Alamat Lengkap : DUSUN IV PESAYANGAN RT 004 RW 006 Desa/Kel.
BANJARWANGUNAN Kec. MUNDU Kab. CIREBON Prov.
Jawa Barat
6. Tinggal Bersama dengan : Ayah/Ibu Kandung
7. No. Hp./WA Aktif : 083164930184
8. E-Mail Aktif : nurmuhammadfais9@gmail.com
C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. a. Nama Ayah : SUBANA
b. Pekerjaan Ayah : Buruh
c. Penghasilan Bulanan Ayah : Kurang dari 1 Juta
2. a. Nama Ibu : RUKIYAH
b. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
c. Penghasilan Bulanan Ibu : Kurang dari 1 Juta
3. a. Nama Wali :
b. Pekerjaan Wali :
4. Alamat Orang Tua/Wali : DUSUN IV PESAYANGAN RT 004 RW 006 DESA
BANJARWANGUNAN KEC. MUNDU
5. No. Hp./WA Orang Tua/ Wali : 087729309653
6. Keterangan Orang Tua
a. Ayah : Masih hidup
b. Ibu : Masih hidup
D. JURUSAN/KOMPETENSI YANG DIPILIH
✔ Jurusan Pilihan 1 : Desain Komunikasi Visual (DKV)
✔ Jurusan Pilihan 2 : Program Pengembangan Perangkat Lunak dan GIM / PPLG
E. Memperoleh Informasi PPDB SMK Bina Cendekia dari : Teman

Mengetahui, CIREBON, 28 Mei 2023

Panitia PPDB SMK Bina Cendekia Calon Siswa

Yusuf Akbar, SE. NUR MUHAMMAD FAIS

 KARTU PESERTA
Nomor Pendaftaran : SMKBC-0381
Nama Calon Siswa NUR MUHAMMAD FAIS
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir CIREBON, 12/12/2007
NISN 0072444795
Asal Sekolah SMP SUNAN KALIJAGA
Tanggal Pendaftaran 28 Mei 2023
Jurusan Pilihan Pilihan 1 : Desain Komunikasi Visual (DKV)
Pilihan 2 : Program Pengembangan Perangkat Lunak dan GIM /
PPLG
Kartu peserta ini wajib dibawa dan dikumpulkan pada waktu pelaksanaan tes.
Keterangan Membawa kartu/bukti identitas diri asli yang terdapat pada kartu ini pada waktu pelaksanaan tes

Mengetahui, Cirebon, 28 Mei 2023

Panitia PPDB SMK Bina Cendekia, Tanda Tangan Calon Siswa,

Yusuf Akbar, SE. NUR MUHAMMAD FAIS

KARTU PESERTA
Nomor Pendaftaran : SMKBC-0381
Nama Calon Siswa NUR MUHAMMAD FAIS
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir CIREBON, 12/12/2007
NISN 0072444795
Asal Sekolah SMP SUNAN KALIJAGA
Tanggal Pendaftaran 28 Mei 2023
Jurusan Pilihan Pilihan 1 : Desain Komunikasi Visual (DKV)
Pilihan 2 : Program Pengembangan Perangkat Lunak dan GIM /
PPLG
Kartu peserta ini wajib dibawa dan dikumpulkan pada waktu pelaksanaan tes.
Keterangan Membawa kartu/bukti identitas diri asli yang terdapat pada kartu ini pada waktu pelaksanaan tes

Mengetahui, Cirebon, 28 Mei 2023

Panitia PPDB SMK Bina Cendekia, Tanda Tangan Calon Siswa,

Yusuf Akbar, SE. NUR MUHAMMAD FAIS