INFORMASI TAGIHAN

PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REG BALI No. Tagihan / : AR-2021-0036682

NUSRA Invoice Number

Perihal / Subject : Tagihan Pelayanan Kesehatan Desember

CEO Sub Regional Bali Nusra
2021
JL PELABUHAN BENOA Periode Layanan / : Tahap I Desember 2021
DENPASAR - BALI Service Period

Surat Referensi / : PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO)

Reference Letter REG BALI NUSRA LAYANAN RAWAT
JALAN & OBAT

Faktur Pajak / Tax :

Invoice

Tanggal Cetak Tanggal Jatuh Tempo Harap Dibayar SYARAT & KETENTUAN PEMBAYARAN

10 Februari 2023 03 Maret 2023 265,000 Mohon untuk penyelesaian pembayaran agar ditransfer ke
rekening PT Pelindo Husada Citra
Rincian Jumlah Tagihan ( Rp)
Bank Mandiri
TAGIHAN : 265,000 1400001204537
Rawat Jalan RS PCR Test Tgl 03 Desember 2021
Bukti transfer atas pelunasan tagihan ini harap disampaikan via
faximile (031) 3294804 atau email ke treasury.ar@rsphc.co.id

INFORMASI PENTING

Konfirmasi atas berkas penagihan dilakukan dalam jangka

waktu 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima, apabila lebih dari
7 (tujuh) hari tidak ada sanggahan atau tanggapan maka
tagihan tersebut dianggap sudah lengkap dan benar.
Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas, mohon
tagihan segera dikembalikan dan akan kami lengkapi
selambat-lambatnya dalam 7 (tujuh) hari kerja.
TERBILANG Pembayaran atas tagihan ini harap dilakukan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari setelah dokumen diterima
dan dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah
Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah untuk dibayar.
Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah masa
tersebut tidak ada pelunasan, maka selanjutnya peserta yang
ditanggung diberlakukan sebagai pasien tunai / umum dengan
adanya pemberitahuan terlebih dahulu.

K W I T A N S I
Nomor : AR-2021-0036682

Sudah terima dari : PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REG BALI NUSRA Surabaya, 10 Februari 2023
PT PELINDO HUSADA CITRA
Pjs. EVP FINANCE
Uang sebesar : Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Rawat Jalan RS PCR Test Tgl 03 Desember 2021

Jumlah Rp. 265 , 000

*) Kwitansi ini dinyatakan sah apabila pembayaran dengan Cek / Bilyet Giro telah dapat diuangkan
EKO SULISTYAWAN
 FAKTUR PENJUALAN
PERIODE Tahap I Desember 2021

DEBITUR : PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REG BALI NUSRA

No NO FAKTUR NAMA PASIEN Jumlah

1 81471400 ALI SODIKIN, M. MAR CAPT 265.00

Surabaya, 10 Februari 2023

PT PELINDO HUSADA
Pjs. EVP FINANCE

EKO SULISTYAWAN
 FAKTUR PENJUALAN
PERIODE Tahap I Desember 2021
DEBITUR : PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REG BALI NUSRA

No KODE KETERANGAN BIAYA

1 0000 0

TOTAL 0

PPN 0

GRANDTOTAL 0

Surabaya, 10 Februari 2023

PT PELINDO HUSADA CITRA
Pjs. EVP FINANCE

EKO SULISTYAWAN
 TANDA TERIMA

Periode : Tahap I Desember 2021

Penerima : PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REG BALI NUSRA

No Surat : AR-2021-0036682

Uraian :
265.000
1 Rawat Jalan RS PCR Test Tgl 03 Desember 2021

Jumlah 265.000

Diterima Tanggal : ................

Yang Menerima

(..........................)