PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/157

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Wahyudi Haryanto

NIP : 19751229 200904 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Mira Hernita, A.Md. Keb

NIP : 19841216 201705 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II/d
No. STR : 05 02 5 2 2 23-4573774
No. SIP :-

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

MIRA HERNITA, A.Md. Keb dr. WAHYUDI HARYANTO

NIP. 19841216 201705 2 004 NIP. 19751229 200904 1 002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Wahyudi Haryanto

NIP : 19751229 200904 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
No. STR :
No. SIP :

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

MIRA HERNITA, A.Md. Keb dr. WAHYUDI HARYANTO

NIP. 19841216 201705 2 004 NIP. 19751229 200904 1 002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/158

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Uswatun Hani Astuti

NIP : 19900331 201903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Haliyah, A.Md. Kep

NIP : 19861017 201503 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II/d
No. STR : 05 01 7 2 2 22-4361071
No. SIP : 061/DPMPSP-Pzn/SIP.B/X/2020/74

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

HALIYAH, A.Md. Kep dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP. 19861017 201503 2 001 NIP. 19900331 201903 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/164

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Uswatun Hani Astuti

NIP : 19900331 201903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Umi Rahmatin, AMd. Keb

Nr. PTT : 873.446.2020.025
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 19-3081888
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.B/II/2021/26

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

UMI RAHMATIN, AMd. Keb dr. USWATUN HANI ASTUTI

Nr. PTT. 873.446.2020.025 NIP. 19900331 201903 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/159

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Uswatun Hani Astuti

NIP : 19900331 201903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Surya Murni, AM. Keb

Nr. PTT : 873.446.2020.026
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 22-4437382
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.B/XI/2022/392

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

SURYA MURNI, AM. Keb dr. USWATUN HANI ASTUTI

Nr. PTT. 873 446 2020 026 NIP. 19900331 201903 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/165

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Uswatun Hani Astuti

NIP : 19900331 201903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Ida Suryani, AM. Keb

Nr. PTT :-
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 19-3120550
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.B/II/2021/18

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

IDA SURYANI, AM. Keb dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP. 19900331 201903 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/160

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Angga Agus Dian Tina

NIP : 19920801 201903 2 011
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Desy Ratnalia Ningsih, A.Md. Kep

NIP : 19761216 201102 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III/b
No. STR : 05 01 5 2 2 21-3475854
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.P/VI/2022/116

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

DESY RATNALIA NINGSIH, A.Md. Kep dr. ANGGA AGUS DIAN TINA
NIP. 19761216 201102 2 002 NIP. 19920801 201903 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/166

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Angga Agus Dian Tina

NIP : 19920801 201903 2 011
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Nuzuliyah, AMK

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 01 5 2 2 20-3269381
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.P/VII/2022/163

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

NUZULIYAH, AMK dr. ANGGA AGUS DIAN TINA

NIP. 19920801 201903 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/161

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Angga Agus Dian Tina

NIP : 19920801 201903 2 011
Pangkat/Golongan : Penata III/c

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Rosmalina, A. Md. Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
No. STR :-
No. SIP :-

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

ROSMALINA, A. Md. Keb dr. ANGGA AGUS DIAN TINA

NIP. 19920801 201903 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/162

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Donny Firdaus, AMK

NIP : 19751009 200501 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III/b
No. STR : 05 01 5 1 2 20-3384152
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.P/IV/2021/46

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

DONNY FIRDAUS, AMK dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked

NIP. 19751009 200501 1 011 NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/167

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : D.W. Erianto, AMK

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 01 5 1 2 18-1539681
No. SIP : 061/DPMPSP-PZN/SIP.P/X/2020/78

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

D.W. ERIANTO, AMK dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked

NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/168

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Ferawati, AM. Keb

Nr. PTT : 873.446.2022.065
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 22-4401347
No. SIP :-

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

FERAWATI, AM. Keb dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked

Nr. PTT. 873.446.2022.065 NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/163

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Sri Rahayu, AMK

NIP : 19770110 200604 2 011
Pangkat/Golongan : Penata III/c
No. STR : 05 01 5 2 2 23-4571533
No. SIP :-

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

SRI RAHAYU, AMK dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked

NIP. 19770110 200604 2 011 NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/169

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Dewi Asih Supriasih, A.MKeb

Nr. PTT : 873.446.2021.051
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 22-4452552
No. SIP : 061/DPMPTSP-PZN/SIP.B/XI/2022/393

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

DEWI ASIH SUPRIASIH, A.MKeb dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked
Nr. PTT. 873.446.2021.051 NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/170

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Sumarti Andestia, AMd. Keb

Nr. PTT :-
Pangkat/Golongan :-
No. STR : 05 02 5 2 2 22-4276122
No. SIP : 061/DPMPTSP-PZN/SIP.B/VIII/2022/12

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda viral pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

SUMARTI ANDESTIA, AMd. Keb dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked
NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 440/UPT-TU/2023/180

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tika Yulia Akhia Putri, S. Ked

NIP : 19940714 202203 2 011
Pangkat/Golongan : CPNS/ III/b

Dengan memberikan pelimpahan wewenang tugas Kedokteran Kepada :

Nama : Dina Afriani, A. Md. Keb

NIP : 19870228 201705 2 005
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II/d
No. STR : 05 02 5 2 2 22-4276295
No. SIP : 061/DPMPTSP-PZN/SIP.B/VI/2022/114

Untuk melakukan tindakan dengan batasan sebagai berikut :

1. Melakukan anamnesa dan pemerikasaan tanda vital pasien seperti tekanan darah, nadi,
frekuensi nafas dan suhu tubuh pasien.
2. Melakukan tindakan medis seperti membersihkan luka, menjahit luka, menyuntik, memasang
infus dan mengambil darah pasien.
3. Memberikan informasi tentang penyakit.
4. Menberikan pengobatan pada penyakit non kronis dengan rasional sesuai dengan SOP.
5. Memberikan pengobatan lanjut bagi penderita penyakit kronis yang sudah terkontrol.
6. Memberikan penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
7. Menberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
8. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang harus sesuai SOP pelayanan medis yang
sudah ditentukan.

Tanjung Medang, 03 Februari 2023

Yang diberi Pelimpahan Wewenang Yang Memberi Limpahan

DINA AFRIANI, A. Md. Keb dr. TIKA YULIA AKHIA PUTri, S. Ked
NIP. 19870228 201705 2 005 NIP. 19940714 202203 2 011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001