FORM 2

FORMULIR DATA PRIBADI

CALON PESERTA SELEKSI

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama : dr. Ihsan Panji Santiko

2. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 1987-11-25 00:00:00
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
Jl.arafah raya blok E2 no.69 RT004/RW010 kelurahan panunggangan barat
4. Alamat Rumah :
kecamatan cibodas kota tangerang 15138
5. Telepon / HP : - / 081511182296
6. Alamat Email : ihsanps@hotmail.com
7. NIP / NRK : 198711252014031002 / 183638
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I / III.b
9. Jabatan Saat Ini : Staf Teknis Tingkat Terampil
10. Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Kota Administrasi Jakarta Utara

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Riwayat Pendidikan Formal:

Jenjang Jurusan/Program Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Studi Tempat Pendidikan Lulus Keterangan

UNIVERSITAS PROFESI Fakultas Kedokteran

S1 2012
YARSI KEDOKTERAN Universitas Yarsi

UNIVERSITAS
S1 S1-KEDOKTERAN DKI JAKARTA 2010
YARSI

SMA Negeri 2
SLTA IPA Kota Bekasi 2005
Bekasi

PENDIDIKAN
SLTP SLTPN 7 KOTA BEKASI 2002
MENENGAH

SDN SATRIA PENDIDIKAN

SD KOTA BEKASI 1999
KENCANA DASAR

2. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan:

No. Jenis Diklat Penyelenggara Tahun Keterangan

Pelatihan Dasar
1. Diklat Lainnya PERDALIN JAYA 2018 Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Diklat Training of Pelatihan Training of Trainer

2. Dinas Kesehatan DKI Jakarta 2017
Trainer TB

Pelatihan Kedokteran
3. Diklat Lainnya Departemen IKM FKUI 2017
Keluarga

Pelatihan Resusitasi
4. Diklat Lainnya PERINASIA 2016
Neonatus

Pelatihan Fasilitator
Diklat Training of
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2016 Tatalaksana Anak Gizi
Trainer
Buruk

Halaman 1 dari 3
No. Jenis Diklat Penyelenggara Tahun Keterangan

No STTPL :
Diklat Prajabatan
00056004/DIKLAT
6. Golongan III Badiklat Provinsi DKI Jakarta 2015
PRAJABATAN
(Reguler)
III/31/3171/LAN/2015

Advanced Cardiovascular
7. Diklat Lainnya PERKI 2013
Life Suppor (ACLS)

Komisi Trauma Perhimpunan Dokter Spesialis Advanced Trauma Life

8. Diklat Lainnya 2013
Bedah Indonesia Support (ATLS)

Pusat Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Pelatihan Hiperkes dan
9. Diklat Lainnya Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi 2012
Keselamatan Kerja
Republik Indonesia

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat pekerjaan/jabatan struktural anda selama ini:

No. Jabatan TMT Jabatan Unit Kerja

1. Dokter Pertama 2017-03-29 Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Kota Administrasi Jakarta Utara

2. Pengalaman saudara melaksanakan kegiatan pendidikan, pengajaran, dan pelatihan

(Dikjartih)/Sosialisasi/Penyuluhan*):
Tidak ada data.
3. Daftar karya tulis ilmiah/jurnal yang pernah Saudara buat/diterbitkan (apabila ada)
Tidak ada data.

IV. DATA PEKERJAAN

1. Gambarkan struktur organisasi tempat Saudara bekerja, dan dimana posisi jabatan Saudara saat ini!

Note: Berilah tanda (*) untuk jabatan Saudara.

2. Apa saja tanggungjawab Saudara pada pekerjaan/jabatan Saudara saat ini?

Saya bekerja sebagai dokter umum di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Saya ditempatkan di Poli Umum,
Poli MTBS dan Poli TFC. Di Poli Umum saya bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang
berobat di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading.
Di Poli Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) saya memiliki tugas sebagai dokter Penanggung jawab
pelayananan MTBS di wilayah Kecamatan Kelapa Gading. Saya bertanggung jawab melakukan pencatatan dan

Halaman 2 dari 3
 pelaporan pelayanan MTBS di Wilayah Kecamatan Kelapa Gading

Di Poli theurapeutic feeding centre (TFC) Saya memiliki tanggung jawab untuk merawat pasien anak gizi buruk
yang dirujuk ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Saya juga bertanggung jawab melaksanakan rawat jalan
pasien anak gizi buruk.

3. Apa yang mendorong Saudara mengikuti seleksi ?

Saya ingin meraih cita-cita sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam karena saya ingin memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan berkualitas kepada masyarakat. saya juga ingin mengembangkan karir saya dengan
melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi yaitu Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Saya telah
mempersiapkan diri saya dengan mengikuti beberapa pelatihan dan membaca Jurnal-jurnal Kedokteran yang
berhubungan dengan Spesialisasi Penyakit Dalam.

4. Apabila Saudara lulus dalam seleksi, apa saja yang akan Saudara lakukan agar sukses menjalankan
tugas nanti?
Saya akan belajar dan berusaha dengan keras agar dapat diterima sebagai mahasiswa Program Pendidikan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Selama menjalankan tugas belajar saya akan disiplin agar dapat
menyelesaikan Tugas Belajar tepat waktu. Saya akan melaksanakan tugas belajar dengan penuh rasa tanggung
jawab dan memegang teguh amanah dari Pemerintah Daerah DKI Jakarta. Saya akan meminta doa restu kepada
kedua orang tua dan kepada istri serta keluarga saya.

5. Menurut pendapat Saudara, kompetensi apa saja yang perlu dimiliki?

kompetensi pengetahuan dan keahlian klinis di bidang kedokteran

kompetensi komunikasi efektif

kompetensi kepemimpinan dan kerjasama tim

kompetensi bahasa indonesia dan bahasa asing

Jakarta,....................
Yang membuat keterangan,

materai 6000

( Ihsan Panji Santiko )

NIP 198711252014031002

Halaman 3 dari 3