Lampiran IV

Tentang Surat Lamaran dan Surat

Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN
TA 2022

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nicky Mutiara Chintiya
Tempat/ Tanggal Lahir : Sragen/ 09 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Wonosari RT. 04 RW. 01 Desa Sambirembe
Kecamatan Kalijambe

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sragen, 30 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

e-
meterai

(Nicky Mutiara Chintiya )

 Lampiran IV
Tentang Surat Lamaran dan Surat
Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN
TA 2022

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nicky Mutiara Chintiya

Tempat/ Tanggal Lahir : Sragen/ 09 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Wonosari RT. 04 RW. 01 Desa Sambirembe
Kecamatan Kalijambe

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.
5. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun.
6. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CASN untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah
kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku
dan/ atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/ atau
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sragen, 21 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

e-
met
(Nicky Mutiara Chintiya )
Lampiran IV
Tentang Surat Lamaran dan Surat
Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN
TA 2022