PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)

MINERAL BUKAN LOGAM DAN / ATAU BATUAN

DASAR HUKUM

1. Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara jo UU Nomor 3

Tahun 2020 tentang Perubahan atas UU Nomor 4 Tahun 2009
2. Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara
3. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Pemberian Perizinan
Berusaha di Bidang Pertambangan Mineral dan Batubara
4. Permen Menter Iesdm Nomor 7 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah,
Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
5. Keputusan Menteri ESDM Nomor 110.K/HK.02/MEM.B/2021 tentang Pedoman
Permohonan, Evaluasi, danPemberian WIUP Mineral Bukan Logam, WIUP Mineral
Bukan Logam Jenis Tertentu, dan WIUP Batuan

Persyaratan permohonan WIUP :

1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Nowor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. KodeKBLI untuk kegiatan pertambangan batuan dan / atau pertambangan mineral
bukan logam
4. Peta WIUP yang dimohon.
5. Daftar koordinat dan peta permohonan WIUP yang dibatasi oleh garis yang sejajar
dengan garis lintang dan garis bujur dengan kelipatan paling sedikit 0,001 detik( “ ).
Koordinat berupa koordinat geografis (derajat,menit,detik) dan disampaikan dalam
format digital berupa MS Excel.
6. Dokumen Rencana eksplorasi, produksi, penggunaan wilayah dan penjualan.
7. Susunan pengurus dan pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima
manfaat akhir (beneficial ownership)
8. Surat pernyataan akan mematuhi ketentuan peratura nperundang-undangan
9. Surat pernyataan akan melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja yang disetujui.

Golongan Komoditas :
1. Golongan Mineral bukan logam, meliputi :
asbes, barit, belerang,bentonit, bromium, dolomit, feldspar, fluorit, fluorspar, fosfat,
garam batu, gipsum, gratlt, halit, ilmenit, ktrlsit, kaolin, kriolit, kapur padam, kuarsit,
magnesit, mika, oker, perlit, pirofilit, rijang, rutil, talk, tawas, rvolasfonit, yarosit, yodiurn ,
zeolit, dan zirkon;

2. Golongan Batuan, meliputi :

agar, andesit, basalt, batu apung, batu gamping, batu gunung kuari besar, batu kali,
chert, diorit, gabro, garnet, giok, granit, granodiorit, jasper, kalsedon, ka5ru t.erkersikan,
kerikil berpasir alami (sirtu), kerikil galian dari bukit, ker:ikil sungai, kerikil sungai ayak
tanpa pasir, krisoprase, Kristal kuarsa, leusit, marmer, obsidian, onik, opal, pasir laut,
pasir urug, pasir pasang, perlit, peridotit, pumice, tanah, tanah diatome, tanah liat, tanah
merah, tanah serap (f,utlers earthl, tanah urug, toseki, trakhit, tras, slate, dan pasir yang
tidak mengandung unsur Mineral logam atau unsur Mineral bukan logam dalam jumlah
yang berarti ditinjau dari segi ekonomi Pertambangan;

3. Golongan Mineral bukan logam jenis tertentu, meliputi :

ametis, akuamarin, intan, korundum, rubi, safir, topas, turmalin, serta batu gamping,
clay, dan pasir kuarsa untuk industri semen dan/atau bukan semen.
 FORMULIR CEK LIST PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN
MINERAL BUKAN LOGAM, MINERAL BUKAN LOGAM JENIS TERTENTU, DAN BATUAN

NAMA PEMOHON : ……………………………………

LOKASI / WILAYAH PERMOHONAN :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : JAMBI
LUAS : ……… Hektar
KOMODITAS : ……………… (Golongan Mineral Bukan Logam / Mineral Bukan logam Jenis
Tertentu / Batuan ) *)
*) Coret yang tidak sesuai

KELENGKAPAN
NO PERSAYARATAN YA = √ KETERANGAN
TIDAK = X
1 2 3 4
A ADMINISTRASI
(1) Surat Permohonan Dibuat sesuai format
(2) Profil Pemohon
Alamat surat elektronik (e-mail) dalam form pengisian serta
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) pengajuan permohonan wajib sama dengan yang tercantum
dalam NIB
b. KBLI Memiliki KBLI yang relevan dengan permohonan
c. NPWP Badan Usaha Menyampaikan copy kartu NPWP
Susunan pengurus dan pemegang saham sampai dengan
d. Susunan Pengurus perseorangan penerima manfaat akhir (beneficial (beneficial
ownership)
B TEKNIS
Ddilengkapi dengan batas koordinat, Wilayah yang dimohon
(3) Peta WIUP yang dimohon termasuk di dalam wilayah pertambangan Provinsi Jambi
sesuai KepMen ESDM Nomor 97.K/MB.01/MEM.B/2022
Daftar koordinat dibatasi oleh garis yang sejajar dengan garis
lintang dan garis bujur dengan kelipatan paling sedikit
Koordinat dalam format MS Excel
(4) seperseribu detik (0,001). Koordinat berupa koordinat
/ Shapefile
geografis (Derajat, Menit, Detik), dan disampaikan dalam
format digital berupa MS Excel/Shapefile.
Dokumen Rencana Kerja
(Kegiatan) , terdiri dari :
a. Rencana Produksi
(5) b. Rencana Penggunaan Wilayah Dibuat sesuai format
c. Rencana Penggunaan dan
Penjualan Komoditi
d. Rencana Ekplorasi
Surat pernyataan akan mematuhi
(6) ketentuan peraturan perundang - Dibuat sesuai format
undangan.
Surat pernyataan akan
melaksanakan kegiatansesuai
(7) Dibuat sesuai format
rencana kerja kerja yang disetujui
.

Berdasarkan : Jambi, 2022

- PP Nomor 23 Tahun 2010
- Perpres Nomor 55 Tahun 2022
- Permen ESDM Nomor 7 Tahun 2020 TIM TEKNIS
- Kepmen ESDM Nomor 110.K/HK.02/MEM.B/2021
- Kepmen ESDM Nomor 97.K/MB.01/MEM.B/2022
FORMAT SURAT PERMOHONAN

Kop Surat Badan Usaha

…………………, .. - ………….. - 202..

Nomor : …………………………………
Perihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Batuan
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Yth,
Gubernur Jambi
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP Provinsi Jambi
di
Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) Batuan dengan keterangan sebagai
berikut :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. Nama Badan Usaha :
4. Alamat :
5. NomorTelp :
6. Golongan :
7. Komoditas :
8. Peruntukan :
9. Luas :
10. Lokasi : Provinsi : Jambi
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Lampiran Permohonan :
1. Peta Permohonan WIUP
2. Daftar Titik Koordinat batas WIUP dalam bentuk file MS Excel
3. Persyaratan lainnya yang disyaratkan dalam pemberian WIUP

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami
PT/CV. ………………………

Jabatan

( Nama, ditandatangani & stempel )

FORMAT SUSUNAN PENGURUS, DAFTAR PEMEGANG SAHAM, DAN/ATAU DAFTAR PENERIMA MANFAAT
AKHIR (BENEFICIAL OWNERSHIP) DARI PEMOHON

Kop Surat Badan Usaha

…………………, .. - ………….. - 202..

Nomor : …………………………………
Perihal : Susunan Pengurus dan Beneficial Ownership
Lampiran : … (…….) Lembar

Yth,
Gubernur Jambi
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP Provinsi Jambi
di
Jambi

Dengan hormat,

Dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama PT/CV ………...
menyampaikan susunan Beneficial Ownership perusahaan untuk keperluan kelengkapan berkas dalam
pengurusan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Batuan.

Data dan informasi mengenai susunan Beneficial Ownership dimaksud, kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengurusan permohonan Wilayah Izin Usaha
Pertambangan Batuan.

Atas perhatian serta perkenan Saudara kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

PT/CV. ………………………

Jabatan

( Nama, ditandatangani & stempel )

Lampiran Surat
Nomor : ………………..
Tanggal : ……………… 202..

Data dan Informasi PT/CV. ………………………………………..

1. Berkedudukan di :
2. NPWP :
3. Status Perusahaan :
4. Perkiraan Nilai Total Investasi :
5. Susunan Komisaris dan Direksi :

No Nama Jabatan Status NIK NPWP Keterangan

1.
2.
..
..
…

Hormat Kami,

PT/CV. ………………………

Jabatan

( Nama, ditandatangani & stempel )

Lampiran Surat
Nomor : ………………..
Tanggal : ……………… 202..
 Lampiran Surat
Nomor : ………………..
Tanggal : ……………… 202..

1. KOMPOSISI KEPEMILIKAN SAHAM

Nama Pemegang
Nama Perusahaan Status NIK NPWP
Saham

PT/CV. …………..

2. DATA KOMISARIS DAN DIREKSI PEMEGANG SAHAM

Pemegang
Nama Jabatan Status NIK NPWP Ket
Saham
1.
2.
PT/CV.
..
…………..
…
…

Hormat Kami,

PT/CV. ………………………

Jabatan

( Nama, ditandatangani & stempel )

FORMAT SURAT PENGANTAR PENYAMPAIN RENCANA KERJA/KEGIATAN :

Kop Surat Badan Usaha

…………………, .. - ………….. - 202..

Nomor : …………………………………
Perihal : Rencana Kerja PT/CV ……………………………………….
Lampiran : 4 (empat) Berkas

Yth,
Gubernur Jambi
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP Provinsi Jambi
di
Jambi

Dengan hormat,

Dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama PT/CV.
……………………………………………………………… menyampaikan Rencana Kerja perusahaan untuk keperluan
kelengkapan berkas dalam pengurusan Wilayah Izin Usaha Pertambangan.

Data dan informasi mengenai Rencana Kerja dimaksud, kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengurusan Wilayah Izin Usaha Pertambangan.

Atas perhatian serta perkenan Saudara kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

PT/CV. ………………………

Direktur

( Nama, ditandatangani & stempel )

Lampiran I Surat
Nomor : …………………………..
Tanggal : ………………………….

Rencana Produksi pada Kegiatan Operasi Produksi

Mohon dijelaskan terkait rencana produksi kegiatan usaha pertambangan saat IUP telah diberikan. Jangka
waktu kegiatan Operasi Produksi Batuan maksimal 5 tahun, Mineral Bukan Logam maksimal 10 tahun, dan
Mineral Bukan Logam Jenis Tertentu maksimal 20 tahun

Penjelasan :
Lampiran II Surat
Nomor : …………………………..
Tanggal : ………………………….

Rencana Penggunaan Wilayah

Mohon dijelaskan selengkapnya terkait rencana penggunaan wilayah sesuai wilayah yang dimohon, seperti
informasi bukaan tambang, infrastruktur, dll

Penjelasan :
Lampiran III Surat
Nomor : …………………………..
Tanggal : ………………………….

Rencana Penggunaan dan Penjualan Komoditas yang dimohonkan

Mohon dijelaskan terkait rencana pemanfaatan dan/atau penjualan komoditas yang akan ditambang. Berapa
perkiraan rencana penjualan per tahun? Akan dilakukan penjualan ke mana saja?

Penjelasan :
Lampiran IV Surat
Nomor : …………………………..
Tanggal : ………………………….

Rencana Kegiatan Eksplorasi yang diberikan

Mohon dijelaskan terkait rencana kegiatan eksplorasi per tahun saat IUP telah diberikan. Jangka waktu kegiatan
eksplorasi IUP Batuan maksimal 3 tahun, Mineral Bukan Logam maksimal 3 tahun,dan Mineral Bukan Logam
Jenis Tertentu maksimal 7 tahun.

Penjelasan :
FORMAT SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN :

Kop Surat Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Nomor Telp :

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa kami akan :

1. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut.
2. Bersedia dipantau dampak lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat
yang berwenang.
3. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan.
4. Melaksanakan kewajiban reklamasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Dalam hal kami tidak melaksanakan
pernyataan pada angka 1 (satu) sampai dengan angka 4 (empat), kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

…………., ………………. 202…

PT/CV. ………………………

Jabatan
Materai
Rp.10.000
( Nama, ditandatangani & stempel )
FORMAT SURAT PERNYATAAN AKAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI RENCANA KERJA/KEGIATAN :

Kop Surat Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Nomor Telp :

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Setelah memperoleh izin usaha pertambangan akan menyusun dan menyampaikam Rencana Kerja kepada
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral untuk memperoleh persetujuan;
2. Akan melaksanakan kegiatan pertambangan sesuai dengan Rencana Kerja yang telah disetujui.

Apabila dalam selama pelaksanaan izin usaha pertambangan kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana dimaksud di atas atau mengingkari pernyataan ini maka Kami bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………., ………………. 202…

PT/CV. ………………………

Jabatan
Materai
Rp.10.000
( Nama, ditandatangani & stempel )
CONTOH SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN WIUP BATUAN

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..
 DAFTAR KOORDINAT
WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)

…………………..

…………………..

Garis Bujur Garis Lintang

No LU / LS
D M S D M S
1 LS
2
3
4
…………………..

…………………..

…………………..
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
REKOMENDASI TEKNIS PEMBERIAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)
MINERAL BUKAN LOGAM DAN/ATAU BATUAN

PENANGGUNG JAWAB
NO. KEGIATAN KEPALA DINAS PM & BID. PERTAMBANGAN WAKTU
KEPALA DINAS ESDM TIM TEKNIS/ EVALUATOR
PTSP MINERBA

PENGAJUAN
PERMOHONAN PERMOHONAN
DISPOSISI
VERIFIKASI 1 – 2 HARI
1. REKOMENDASI TEKNIS DISPOSISI PERSYARATAN
REKOMENDASI KERJA
TEKNIS

EVALUASI DOKUMEN EVALUASI 3 – 5 HARI

2. PERSYARATAN PERSYARATAN
KERJA

TIDAK MENDAPAT PENANDATANGANAN SURAT SURAT REKOMENDASI

REKOMENDASI TEKNIS TIDAK TEKNIS TIDAK DAPAT TIDAK
3. PERSETUJUAN DAPAT DIDISETUJUI DISETUJUI LENGKAP

5 – 7 HARI
KERJA
PENANDATANGANAN
SURAT PERSETUJUAN
4. SURAT PERSETUJUAN LENGKAP
PERSETUJUAN REKOMENDASI TEKNIS
REKOMENDASI TEKNIS

Surat Persetujuan Pemberian Wilayah izin Usaha Pertambangan dapat diterbitkan setelah pemohon melaksanakan / menyampaikan bukti stor (pembayaran)
pencadangan wilayah dan pencetakan peta dalam rangka pemenuhan persyaratan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP).