SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rahmad
Jabatan : Ketua Panitia Jalan Sehat dalam Rangka HUT Golkar ke 58 Tahun

Nama : Jimmy SM Nababan, SH

Jabatan : Sekretaris Jalan Sehat dalam Rangka HUT Golkar ke 58 Tahun

Menyatakan Bahwa Nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : Andriana Nurul Avina

Tempat/Tgl Lahir : Batam, 06 – 05 – 2000
No.KTP : 2171034605000004
Alamat : Kampung Baru Tanjung Riau RT.003 RW.004 Kelurahan Tanjung Riau
Kecamatan Sekupang, Kota Batam

Adalah pemenang Undian Doorprize Jalan Sehat HUT Golkar ke 58 Tahun yang dilaksanakan pada
Hari Minggu Tanggal 16 Oktober Tahun 2022 di Halaman Sekretariat Golkar Kota Batam.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami Buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PELAKSANA
HUT GOLKAR KE 58 TAHUN
KOTA BATAM

RAHMAD JIMMY SM NABABAN,SH

Ketua Panitia Sekretaris Panitia