Alen hat (-)

No. RM

Tanggal Lahir
Ruangan
Marana 13.943

BIK
JANG
DIAGNOSA

28 DEC 2021
070114/19
$ = 3615
untila (+) Eritem
(+)
L30

P: Chur
| 3 Adl

I mit B
и
20 OCT
2122
m
внес
4 gigi Salin goyang

10: 128/78

sus 8h 3bc1c

EX
A=46 Aber⋅
· K047.
P-46~

22 23 24 25
B. 10- 8.20
 17/As
angenamer
song
3-ddi

R/ Appalin soony
S3-dal)

Ky
predisone
tab
3d d

13 73

32 33
MOSA
TANDA TA

PROFES
 ՈՐ
`
24 OCT 2022
Si focena
Cabut
друг бивня
доход
A2 4x
A=46
K.083

infilia lampu 8.59-3.08 Red Haw

-THE post

42 NOV
2022
5. Ingin
akar Bi
f
Zerbette 10th
120/74.
92
A 47 mx,

ko83

- exo 47

R
23. GHz

9.19.25

(infiltran,
amit
(180cain He2)
THE
post exp

K
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN.
UPT. PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
Jl. Kubis IV Rt.006 Rw.005 Pondok Cabe Ilir, Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan
 email: pkmpondokcabeilir@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Dokter Pelaksanaan Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan
PEMBERIAN INFORMASI

dra. Citta
drz Citta
Ny. Maliana
ISI INFORMASI

47 rrx

TANDA (√)
V
JENIS INFORMAŞI
1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
 3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara

6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif & Risiko
Lain-lain
exo
47

TD=120/74
20/by N=32 *=20 5=35,7
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar Tandatangan dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
Tandatangan yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak mompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi keluarga terdekat

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Malin
Maliana...).
adalah wall atau
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
nama

takt/perempuan alamat .. AL
Kaya Putih
saya
.saya* bernama

Malicin
a
Pev

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya

tindakan

aki-laki/Perempuan", alamat.....
39
.....umur,
Tahun,

Pencabutor
terhadap
.Tahun,

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang Selatan,12-2012
Yang menyatakan*
Malia

Nx....
Matian
}
di atas

bahwa oleh karena ilmu

bukanlah keniscayaan, melainkan sangat

Pukul : 9:15

$15
Saksi:

TARI.
) (.............