Format V.

KOP SURAT………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor :……………………………..(2)

Pada hari ini……….(3) tanggal …..(4) bulan …………..(4) tahun…….(4)

bertempat di ……..(5), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : BPB PKM(6)

NIP : …………………. (6)
Pangkat/Gol : …………………. (6)
Jabatan : …………………. (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna,

selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : PA ANAS (7)

NIP : ………………….(7)
Pangkat/Gol : ………………….(7)
Jabatan : ………………….(7)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu

pada…….(8), selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi

data BMD dengan membandingkan data laporan BMD per……....……(9)
Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-

benarnya, untuk dapat dipergunakan dalam rangka mendukung
Laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(7) .............................(6)
NIP. .....................(7) NIP.....................(6)
 Lampiran
Nomor : ………………….(2)
Tanggal : ………………….(4)

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Laporan BMD
Sesuai Tidak
No. Uraian Kuasa Pengguna Keterangan
(√) Sesuai (√)
Barang (Rp)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR

Persediaan

ASET TETAP

Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Jaringan dan Irigasi

Aset Tetap Lainnya

Konstruksi Dalam Pengerjaan

Akumulasi Penyusutan

ASET LAINNYA

Kemitraan dengan Pihak Ketiga

Aset Tidak Berwujud

Aset Lain-lain
Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

dst ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Saldo Akhir

Laporan BMD
Sesuai Tidak
No. Uraian Kuasa Pengguna Keterangan
(√) Sesuai (√)
Barang (Rp)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR

Persediaan

ASET TETAP

Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Jaringan dan Irigasi

Aset Tetap Lainnya

Konstruksi Dalam Pengerjaan

Akumulasi Penyusutan

ASET LAINNYA

Kemitraan dengan Pihak Ketiga

Aset Tidak Berwujud

Aset Lain-lain
Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud

AkumulasiLainnya Penyusutan Aset

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dst …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………(17)

Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi

No. Uraian Keterangan
Disetujui Perbaikan
Tambah Kurang
(√) (√)
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
Cara Perolehan

Pengadaan dari APBD

LRA……………….(17) Rp. ………..(25)

Hibah

pelaksanaan dari perjanjian/kontrak

ketentuan peraturan perundang-undangan

putusan pengadilan; f.

divestasi

hasil Inventarisasi

h. hasil tukar menukar

pembatalan Pengahapusan

perolehan lainnya

2 Penggunaan

a. pengalihan atau penyerahan BMD

3 penerimaan internal Pengguna Barang;

4 pengeluaran internal Pengguna Barang

5 reklasifikasi

6 Koreksi

7 Penghapusan

Pemindahtangankan BMD
Penyerahan atau Pengalihan Status
Penggunaan BMD
Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap
ketentuan peraturan perundang-undangan

Pemusnahan

f. Sebab lain
Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dst ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................. (6)
............................. (7)
NIP. ..................... (7) Nip..................... (6)
Petunjuk Pengisian :
Kop surat.

Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.

Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pembantu.
Diisi nama unit kerja Kuasa Pengguna Barang.
Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
Diisi nomor urut huruf.
Diisi Uraian sampai dengan jenis.
Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD Kuasa
Pengguna Barang.
Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu: tanah, peralatan dan mesin, gedung
dan bangunan, jalan, irigasi dan jaringan, aset tetap lainnya atau
konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya Menurut Jenis, yaitu:
Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.
Diisi nomor urut.
Diiisi uraian rekonsiliasi.
Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (19) dalam hal
terjadi penambahan nilai perolehan (mutasi tambah).
Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (19), dalam hal
terjadi pengurangan nilai perolehan (mutasi kurang).
Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (20) dan angka (21) telah sesuai
dan disetujui.
Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (20) dan angka (21), apabila perlu
perbaikan.
Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (17) dalam hal terjadi selisih
dapat dilampirkan rincian penjelasan laporan pengadaan BMD.