SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

t
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ):

Nama ITHA SUNARTI'

.ft,
Jabatan i PEMILIK USAHA,
NIK/Paspor* , j 5472034502SS0*OOO P. .

Alamat Email ^; sunartoitha 2 @gma il:com

Nomog Telepon/HP, '082729788620
Nomor NIB * BELUM ADA

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1 . Bahwa saya : .i T
{I r^
!I
(1r
(V) Melakukan sendiri pengisian data OSS
**
( ) Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat l<uasa)

2 . Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan
dan perlu dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa:Salah Memasukan Emaildi Pendaftaran OSS Untul< Kode Verifikasi Untuk membuat (l1rn Usaha Micro)
Email yang lama (itha.bcf@gmai.com)
Email yang Baru (sunartoitha2@gmail.com)
Mohon Bantuannya untuk dapat di Restart UIang / Dikirim Ke email Baru Kode Verifikasinya
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai
dengan aslinya,:
'

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bul<ti yang sah

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapLrn scrta
bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Jakarta,24 April2021

YANG MEMBERI PERNYATAAN'I'*:f

Pemilik Usaha

Note:
* Lampirkon fotocopy / scon
t<* Sertakan surot kuoso osli, dilengkopi:
o Karyawan perusahaan (lampirkan Salinan lD karyawanf surat pengangkatan/ surat keterangan karyawan);
o Notaris/karyawan notaris (lampirkan salinan surat pengangkatan notarisl surat penugasan karyawan notaris),
o Konsultan bisnis/manajemen/kantor konsultan hukum (lampirkan salinan lD karyawanf surat pengangkatan/ srrrdt
keterangan karyawan).
*** Gunokon Stempel / Kop Surot (bilo oda)