FormCMS01-01

Formulir Pendaftaran Cash Management System (CMS)

✓ Data Baru Perubahan Data

DATA NASABAH ISI DENGAN HURUF KAPITAL

Bentuk Pemerintah Daerah
✓
Jenis Perusahaan / Lembaga
✓
Nama OPD/KL/Perusahaan (diisi sesuai Akta untuk Nasabah Perusahaan)
S D N E G E R I 1 6 6 3 2 1
Nama Corporate ID dalam Aplikasi CMS

Bidang Usaha
P E N D I D I K A N
Tempat Pendirian

Nomor SIUP/TDP/Izin Usaha/Lainnya………………..

Tanggal Diterbitkan

Nomor Akta Pendirian

Nomor Akta Perubahan Terakhir

NPWP
0 0 4 6 5 1 0 3 0 1 1 4 0 0 0
Alamat OPD/KL/Perusahaan
J L . S O F Y A N Z A K A R I A
K E L . T E B I N G T I N G G I
Kecamatan
P A D A N G H I L I R
Kabupaten / Kota
K O T A T E B I N G T I N G G I
Provinsi
S U M A T E R A U T A R A
Kode Pos 2 0 6 3 5
Telepon

Email OPD/KL/Perusahaan
s d n 1 6 6 3 2 1 @ g m a i l . c o m

ERNITA SIBUEA
SAIBATUN ASNAWIAH
Halaman 1 dari 5
 FormCMS01-02
Formulir Pendaftaran Cash Management System (CMS)

PENGGUNA (USER) CMS *) MELAMPIRKAN IDENTITAS

✓ Data Baru Perubahan Data

1 **) User ID : R E L E A S E R (Fungsi APPROVE transaksi)

Nama Tanda Tangan
E R N I T A S I B U E A
Jabatan
P L T . K E P A L A S E K O L A H
Email ***)
e r n i t a s i b u e a 2 4 @ g m a i l . c o m
Telepon Nomor Handphone
0 8 1 3 6 1 2 2 3 8 9 7
Identitas : Jenis X KTP Paspor KITAS
Nomor 1 2 1 9 0 3 6 4 0 3 8 5 0 0 0 2
Tpt/ Tgl.Lahir C I N T A D A M A I 2 4 0 3 1 9 8 5
Masa Berlaku SEUMUR HIDUP
Diterbitkan di T E B I N G T I N G G I
Alamat J L . A L U M I N I U M L K . I
K E C . P A D A N G H I L I R
Aktivasi IB Sumut Net Corporate dikirim Ke :
Nama Gadis Ibu Kandung ✓ Email Sms

A M I N A H S I R A I T

2 **) User ID : C H E C K E R (Fungsi VERIFIKATOR transaksi)

Nama Tanda Tangan

Jabatan

Email ***)

Telepon Nomor Handphone

Identitas : Jenis X KTP Paspor KITAS

Nomor
Tpt/ Tgl.Lahir 1
Masa Berlaku SEUMUR HIDUP
Diterbitkan di
Alamat

Nama Gadis Ibu Kandung Aktivasi IB Sumut Net Corporate dikirim Ke :

✓ Email Sms

3 **) User ID : M A K E R (Fungsi PENDAFTARAN transaksi)

Nama Tanda Tangan
S A I B A T U N A S N A W I A H
Jabatan
B E N D A H A R A
Email ***)
s a i b a t u n a s n a w i a h 1 @ g m a i l . com
Telepon Nomor Handphone
0 8 5 3 6 2 8 8 3 5 4 7
Identitas : Jenis X KTP Paspor KITAS
Nomor 1 2 7 6 0 5 4 4 0 1 7 9 0 0 0 1
Tpt/ Tgl.Lahir M E D A N 0 4 0 1 1 9 7 9
Masa Berlaku SEUMUR HIDUP
Diterbitkan di T E B I N G T I N G G I
Alamat J L . B H A Y A N G K A R A L K . I I I
K E C . P A D A N G H I L I R
Nama Gadis Ibu Kandung Aktivasi IB Sumut Net Corporate dikirim Ke :
H A L I M A T U S Y A K D I A H ✓ Email Sms

*) Sekaligus sebagai Kontak Person ERNITA SIBUEA

**) Seluruh kolom wajib diisi SAIBATUN ASNAWIAH
***) Mohon dijaga kerahasiaan dan keamanan Email karena akan digunakan Paraf
untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya
Halaman 2 dari 5
 FormCMS01-03
Formulir Pendaftaran Cash Management System (CMS)

NOMOR REKENING YANG DIDAFTARKAN *)

✓ Data Baru Perubahan Data Hapus

Nomor : 3 0 0 - 0 1 0 2 - 0 0 0 3 7 8 - 0
Nama : S D N E G E R I 1 6 6 3 2 1
Kepemilikan rekening : ✓ OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : ✓ Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

Nomor : - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

Nomor : - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

Nomor : - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

Nomor : - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

Nomor : - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : OPD/KL *) Perusahaan *2)
Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry Inquiry Only
Auto Debit

KETERANGAN :
1*) Rekening yang di daftarkan pada Aplikasi CMS adalah rekening atas NASABAH OPD Pemerintah Daerah/ Kementerian
Negara/ Lembaga Pemerintah Non-Kementerian dan didaftarkan boleh lebih dari 1 rekening berdasarkan surat
permohonan.
*2) Rekening Perusahaan Berbadan Hukum boleh didaftarkan lebih dari 1 rekening berdasarkan surat permohonan.
*3) Kewenangan Akses : Debit/Credit/Inquiry - Bisa di-Debet, di-Credit maupun di-query (saldo/mutasi/Rekening Koran)
Inquiry Only - Hanya bisa diakses untuk keperluan query saldo/mutasi/Rekening Koran
Auto Debit - Dapat di-Debet secara sistem tanpa pemberitahuan kepada Nasabah

ERNITA SIBUEA Paraf

SAIBATUN ASNAWIAH

Halaman 3 dari 5
 FormCMS01-04
Formulir Pendaftaran Cash Management System (CMS)

✓ Data Baru Perubahan Data

FITUR YANG DIDAFTARKAN

Bubuhkan tanda Centang (✓) pada kotak fitur yang akan didaftarkan dan tanda Silang (✕) pada fitur yang tidak ingin didaftarkan
Tanda Fitur Limit/ Trx *1) Tanda Fitur Limit/ Trx

Inquiry / Pelaporan Payment (Pembayaran)

Account Information Delivery Order (DO)

Monitoring Deposito CIF: *2) …………

Internal Fund Transfer allow to Ya / Tidak

external transfer? …………

Internal Fund Transfer …………

Single Fund Transfer Dirtributor Financing

Collective Fund Transfer …………

Mass Fund Transfer Tagihan PDAM

Mass Fund Collection Listrik (PLN)

Mass Credit Single Payment

Payroll (Sallary Crediting) Multi Payment (Bulk)

External Fund Transfer Telepon HP/ PSTN *3)

Single Online Interbank Transfer Tiket Pesawat *4)

Single Kliring/ CN Pajak Negara MPN G2

Mass Kliring / CN Pajak Daerah *5)

Single BI-RTGS Retribusi Daerah *5)

Mass BI-RTGS Multi Biller

Single SWIFT MT-103 Indovision

Mass SWIFT MT-103 BPJS Kesehatan

Upload Bank Sumut Virtual Account …………….. *6)

…………….. ……………..

*1) Limit dalam Rupiah, dan apabila tidak diisi makan akan menggunakan limit standar Bank Sumut
*2) CIF adalah Mandatory untuk Monitoring Deposito
*3) Telepon seluler terdiri atas : Telkomsel, Indosat Ooredoo dan XL
*4) Tiket pesawat Garuda, Lion Air, Sriwijaya Air, dll
*5) Melampirkan Kode/ID Billing/ eSTS dari Pemda (Provinsi/Kabupaten/Kota)
*6) Lain-lain diisi sesuai keperluan pembayaran
ERNITA SIBUEA Paraf
SAIBATUN ASNAWIAH

Halaman 4 dari 5
 FormCMS01-05
Formulir Pendaftaran Cash Management System (CMS)

LIMIT TRANSAKSI

1 Limit Harian Nasabah *1)

- Limit antar Bank Rupiah :
- Limit antar Bank Valas : (ekivalen)
- Limit total overbooking & antar Bank Rp & antar Valas : Rp. 200.000.000,- (ekivalen)

2 Jumlah Hard Token/ Soft Token (User Checker dan User Releaser) : - (……………………………..) Unit *2)

3 Rekening yang digunakan untuk pendebetan biaya administrasi Hard Token :

Nomor : 3 0 0 - 0 1 0 2 - 0 0 0 3 7 8 - 0

PERNYATAAN NASABAH :
1. Dengan ini kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan di kemudian hari.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada nama yang ditunjuk dalam kolom User Checker dan User Releaser
untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa melaksanakan hal-hal yang diperlukan untuk menjalankan Cash
Management System ini untuk kepentingan kami.
3. Penggunaan User Checker dan User Releaser setelah ditandatangani formulir ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

*1) Apabila tidak diisi maka akan mengikuti standar Bank Sumut
*2) User Checker dan Releaser wajib menggunakan Hard Token/ Soft Token
*3) Pemimpin OPD/KL atau Nama Perusahaan yang ditunjuk mewakili
OPD/KL/Perusahaan sesuai ketentuan yang berlaku
Tebing Tinggi , April 2023

Materai
Rp 10.000

ERNITA SIBUEA SAIBATUN ASNAWIAH

PENATA PENATA TINGKAT 1
NIP. 19850324 201001 2 032 NIP. 19790104 200904 2 003
Diisi oleh Bank
Unit Kantor (Cabkor/KC/KCP) : Kode Kantor

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI

Catatan :

…………., ………………………….. 20 ………..

PinCabKor/PinCab/PinKCP Petugas Customer Service

Nama Lengkap Nama Lengkap

Halaman 5 dari 5