Syarat – syaratpengajuan Form Perubahan/Penghapusan, meliputi :

1. Menyerahkan Form Perubahan/Penghapusan;

2. Pastikanmencantumkan NIB (bilasudahterbit);

3. Pastikanmelampirkansuratkuasa (jikadikuasakan);

4. VerifikasiNomor KTP pemohondengan accountOSS yang dicantumkan;

5. JelaskanMaksud dan Tujuan, yaitu :

- Penggantian username / email registrasi ;

- Penghapusanakun (Non aktif) username / email (misalkarenadidaftarkandengan NIK
yang salah atau email yg salah) ;
- Kesalahanpengisian data NIB :
a. Step 0 – 1 =>perubahan pada AktaPerekaman (Nomor NIB akanterganti),
namunjikaberbentuk PT haruskeNotarisuntukperubahan AHU
b. Step 2 =>kesalahanpenginputan API, KBLI (tanpamenggantinomor NIB)
c. Step 3 =>kesalahanpenginputanlokasi, komitmen (tanpamenggantinomor NIB)
Catatan : perubahan dan/ataukoreksiataskesalahanpengetikan (typo) untuk data
profilperusahaanyaitunamaperusahaan, alamatkantor , nomor NPWP, dan
kontakperusahaan, data investasi (Total Nilai Investasi) mencakupperubahan Nilai
Modal Tetap yang terdiridaripembelian dan pematangantanah, bangunan/gedung,
mesinperalatan, dan nilaiinvestasilainnya, serta Nilai Modal Kerja (3
bulan)dapatdilakukanlangsung pada login OSS perusahaan.

- Penggantian status usahaperseorangan, non perorangan, atauperwakilan dan NIB

sudahterbit (Nomor NIB akanterganti) ;
- Adanyakesalahan typo pada data NIB, meliputi Nama , Alamat, No telpon / Fax
Perusahaan dengan format :
a. “Nama Perusahaan Awal” menjadi “Nama Perusahaan baru”
b. “Alamat perusahaanawal” menjadi “Alamat perusahaanbaru”
c. “No. telp / Fax awal” menjadi “No. telp / Fax baru”
- Dll.
 Kop perusahaan (jika badan usaha)

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PENGHAPUSAN/PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : LEONARDY THERINDA

Jabatan
NomorKartuIdentitas/e-ktp
Tempat dan TanggalLahir
Al a m a t
NIB (jikasudahterbit)
: DIREKTUR
: 1471040501680001
: MEDAN, 05 JANUARI 1968
: PERUM. KUANTAN JAYA BLOK I NO. 38 RT. 002 RW. 004
:

Menyatakanhal-halsebagaiberikut :

1. Bahwa saya :**

() Melakukansendiripengisian data OSS
() Menguasakanpengisian data OSS

2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu
dirubah/dihapus. Kesalahan berupa : jelaskanseperti point 5 penjelasanlengkap

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Pekanbaru,

YANG MEMBERI PERNYATAAN

Materai 6000

(LEONARDY THERINDA)
DIREKTUR

**Pilih/hapus salah satu

 FORMULIR PERMOHONAN PENANGANAN
PERMASALAHAN OSS
www.oss.go.id

A. DIAJUKAN OLEH
- Pengguna OSS : ☐Perseorangan☐ Badan Usaha ☐………………………..*
- Nama : LEONARDY THERINDA
- NIK : 1471040501680001
- Nama Badan Usaha : CV. DIAN PRIMA LESTARI
- Alamat Badan Usaha : JL. T. ZAINAL ABIDIN NO. 55 B KEL. SEKIP KEC. LIMA PULUH
- NPWP Perusahaan : 02.180.040.4-218.000
- Telepon/Fax/Hp : 0811755955
- Email Perusahaan : cvdianprimalestari@gmail.com
- NIB : 9120101742318

B. IDENTITAS PETUGAS DPMPTSP

- Nama Petugas :
- Tanggalditerima :

C. KATEGORI PERMOHONAN
- Pengecekan Data : ☐CekPermohonan ☐CekPersyaratan ☐…
- Perubahan Data : ☐ email ☐status usaha ☐Akta (**selain PT)
☐API ☐KBLI ☐Lokasi
☐Komitmen ☐…
- PenghapusanAkun : ☐Kesalahan NIK ☐Kesalahan email ☐...
- Lainnya : ☐...

D. DESKRIPSI PERMASALAHAN
- Penjelasan / kronologipermasalahan :

Pekanbaru, 20…
………………………………………..

_____LEONARDY THERINDA_____
DIREKTUR