Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI ORANG TUA/ SUAMI/ ISTRI DARI:

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL, LAHIR :

PENDIDIKAN :

ALAMAT :

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN SESUNGGUHNYA SAYA :

1. MENGIZINKAN (ANAK/ SUAMI/ ISTRI*) BEKERJA DI RUMAH SAKIT


UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR DAN MENTAATI / MENGIKUTI
PERATURAN – PERATURAN YANG BERLAKU DITEMPAT KERJA.
2. MENDUKUNG TUGAS YANG DIBERIKAN KEPADA (ANAK/ SUAMI/
ISTRI*) DALAM MELAKSANAKAN TUGAS.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN


SEBENARNYA TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK LAIN ATAS
PERHATIAANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

Bayung Lencir, 11 Januari 2023


YANG MEMBUAT PERNYATAAN

10000

(………….……….…….…..…………….)

Anda mungkin juga menyukai