KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SULTAN SYARIF KASIM RIAU
JI. H.R. Soebrantas KM.15 No.155 Tuah Madani Kec. Tuah Madani - Pekanbaru 28298 PO Box. 1004
Telepon (0761) 562051; Faksimili (0761) 562052 ;
UIN SUSKA RIAU Web: www.uin-suska.ac.id. E-mail: rektor@uin-suska.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: '31/Un.04/R1PP.04/07/2023
TENTANG
PENYAMPAIAN BERKAS BEASISWA BIDIKMISI PROGRAM (SI), BEASISWA PRESTASI
PROGRAM S1 (JALUR AKADEMIK DAN TAHFIDZ QUR'AN),
PROGRAM MAGISTER (S2) dan PROGRAM DOKTORAL (S3)
TAHAP LANJUTAN DAN SELEKSI BARU PEMERINTAH PROVINSI RIAU UNTUK
MAHASISWA UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU
TAHUN 2023

Yth, 1. Oekan Fakultas _

2. Oirektur PPs
pada UIN Sultan Syarif Kasim Riau

Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Menindaklanjuti surat Gubernur Riau Nomor: 400/Kesra/11911 tanggal 21 Juni 2023

Hal Pemberitahuan Pengumuman Penyaluran Beasiswa Bidikmisi dan Prestasi di dalam
Provinsi Riau Tahun 2023 dan surat Gubernur Riau Nomor: 420/KESRA/11912 tanggal 21
Juni 2023 Hal Pengumuman Penyaluran Beasiswa Lanjutan dan Penerimaan Seleksi Baru
Prestasi dan Bidikmisi Pemerintah Provinsi Riau TA. 2023, dengan ini kami sampaikan
kepada Penerima Beasiswa Bidikmisi Program S1, Beasiswa Prestasi Program S1 (Jalur
Akademik dan Tahfidz Qur'an), Program S2 dan S3 Tahap Lanjutan dan Seleksi Baru
Pemerintah Provinsi Riau untuk segera menyerahkan hardcopy dan mengupload berkas
persyaratan pengajuan beasiswa ke Aplikasi Beasiswa dengan mengklik link
https://beasiswa.uin-suska.ac.id/ dan login menggunakan akun iraise sesuai petunjuk teknis
sebagaimana terlampir. Adapun Kriteria, Persyaratan, dan Jadwal Pengajuan Berkas
Persyaratan Beasiswa sebagai berikut :
I. Kriteria
1. WNI memiliki identitas KTP dan Kartu Keluarga Provinsi Riau;
2. Telah diterima sebagai mahasiswa pada UIN Suska Riau;
3. Beasiswa Prestasi diberikan minimal berupa:
a. Bantuan pembayaran SPP maksimal sampai semester VIII (delapan) untuk
mahasiswa pada jenjang SarjanalSarjana Terapan (S!l04);
b. Pembayaran SPP maksimal selama 4 (empat) semester pada Pendidikan Profesi
atau Program Magister (S2);
c. Pembayaran SPP maksimal selama 6 (enam) semester pada Pendidikan Ookter
Spesialis atau Program Doktoral (S3);
4. Tidak sedang menerima beasiswalbantuan pendidikan dari pihak lain;
5. Telah memiliki Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK);
6. Mahasiswa tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila
dan NKRI;
7. Memenuhi persyaratan, ketentuan dan kriteria yang telah ditetapkan sesuai bidang
prestasi.

II. Persyaratan Beasiswa Tahap Lanjutan

Persyaratan Penerima Beasiswa BIDIKMISI (Program S1/D4) dan Beasiswa Prestasi
(Program S1/04, S2 dan S3)
1. Surat permohonan pencairan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani
pemohon di atas materai Rp. 10.000 (format terlampir);

IAft-PT
 2. Biodata Pribadi Mahasiswa / Curriculum Vitae (format terlampir);
3. Fotocopy KTP dan KK yang beralamat di Provinsi Riau;
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) I E-KTM lengkap dengan foto latar
merah;;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) terbaru dari Fakultas masing-masing;
6. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
7. Melampirkan perkembangan studi atau nilai Indeks Prestasi (IP) tiap 2 semester;
8. Mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) terakhir minimal:
a. S1/04 IImu Sosial dengan IPK 3.10 dan IImu Eksakta IPK
3.00 b. S2 dengan IPK minimal 3.25
c. S3 dengan IPK minimal 3.35
9. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
10. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
11. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima BeasiswaiBantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (WD III)
Fakultas/Dekan Fakultas/Direktur Wadir (format terlampir);
13. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Hitam (Bidikmisi), Merah (Prestasi Jalur Akademik), Hijau Muda (Tahfidz
Qur'an), Kuning (Prestasi S2) dan Ungu Muda (Prestasi S3);

III. PERSYARATAN BEASISWA SEELEKSI BARU

A. Persyaratan Penerima Beasiswa BIOIKMISI Bhakti Negeri Program
Sarjana/Sarjana Terapan (S1/04)
1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani
pemohon (format terlampir);
2. Pemohon merupakan mahasiswa semester 1 angkatan Tahun 2023;
3. Berasal dari keluarga kurang mampu/dari keluarga miskin yang ada di Provinsi
Riau, yang dibuktikan dengan:
- Surat keterangan miskin dari kelurahan/sederajat atau penerima Kartu
Indonesia Pintar (KIP)/Kartu Indonesia Sehat (KIS) atau sejenisnya,
- Surat keterangan gaji/pendapatan kedua orang tua (maksimal pendapatan gaji
kotor gabungan kedua orang tua) sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah)
atau pendapatan kotor gabungan kedua orang tua dibagi jumlah keluarga
maksimal Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah),
- Foto rumah tampak depan-samping-belakang,
- Bukti pembayaran rekening listrik,
- Bukti pembayaran PBB (bila ada),
- Dan bukti lainnya yang mendukung, misal Surat Keterangan Kematian Orang
Tua/PHKldan lain-lain;
4. Tamatan SMA/SMK sederajat di Provinsi Riau;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Fakultas masing-masing;
6. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
7. Melampirkan Biodata Pribadi Mahasiswa 1 Curriculum Vitae (format terlampir);
8. Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat;
9. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima BeasiswalBantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (WD III
Fakultas/Dekan Fakultas) (format terlampir);

+,
10. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
11. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
 12. Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
13. Melampirkan fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) I E-KTM lengkap dengan
foto latar merah;
14. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
15. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Putih;

B. Persyaratan Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Akademik dalam Provinsi Riau

Program SarjanalSarjana Terapan (S1/04)
1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani oleh
pemohon (format terlampir);
2. Pemohon merupakan mahasiswa semester 1 angkatan Tahun 2023;
3. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
4. Melampirkan Biodata Pribadi Mahasiswa I Curriculum Vitae (format terlampir);
5. Melampirkan fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)I E-KTM lengkap dengan
foto latar merah;
6. Melampirkan fotocopy ijazah SMA/sederajat;
7. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
8. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
9. Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (WD III
Fakultas/Dekan Fakultas) (format terlampir);
11. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Fakultas masing-masing;
12. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
13. Melampirkan KHS semester 1 dan 2 dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
minimal 3.10 (bagi IImu Sosial) dan 3.00 (bagi Ilmu Eksakta);
14. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Abu Muda;

C. Persyaratan Penerima Beasiswa Prestasi dalam Provinsi Riau Jalur Tahfiz

Qur'an Program Sarjana/Sarjana Terapan (S1/04)
1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani oleh
pemohon (format terlampir);
2. Pemohon merupakan mahasiswa semester 1 angkatan Tahun 2023;
3. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)/Sederajat;
4. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
5. Melampirkan Biodata Penerima I Curriculum Vitae (format terlampir);
6. Melampirkan fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)/E-KTM lengkap dengan
foto latar merah atau Bukti kelulusan diterima di Perguruan Tinggi bersangkutan;
7. Melampirkan fotocopy ijazah/surat keterangan lulus (SKL) SMAlsederajat;
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
9. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
10. Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
11. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima BeasiswaiBantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (WD III
Fakultas/Dekanl WD III) (format terlampir);
12. Piagam/SertifikatlSyahadah atau Surat keterangan (bermaterai Rp. 10.000) dari
ustadz/guru/kiyaillembaga kompeten yang dapat menerangkan mahasiswa
tersebut hafizh AI-Qur'an minimal 3 juz (boleh tidak berurutan);
 13. Bersedia menambah hafalan 2 juz per tahun;
14. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
15. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Hijau;

D. Persyaratan Penerima Beasiswa Prestasi dalam Provinsi Riau Program Magister

(82)
1. Surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Oaerah Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon diatas materai
Rp. 10.000 (format terlampir);
2. Pemohon merupakan mahasiswa semester 1 angkatan Tahun 2023:
3. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
4. Melampirkan Biodata Pribadi Mahasiswa I Curriculum Vitae (format terlampir);
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (Oekan Fakultasl WO
III Fakultas lWadir/Oirektur) (format terlampir);
6. Melampirkan Surat keterangan Aktif Kuliah (Asli) atau bukti telah diterima sebagai
mahasiswa;
7. Surat Pernyataan Keabsahaan Data Rp. 10.000 (format terlampir);
8. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
9. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)I E-KTM lengkap dengan foto latar
merah;
10. Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
11. Melampirkan transkip nilai dengan IPK S1 yaitu 3.25;
12. Melampirkan sertifikat TOEFL ITP dengan minimal skor 500llBT 61, atau IElTS
minimal skor 5.5 yang masih berlaku;
13. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
14. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Orange;

E. Persyaratan Penerima Beasiswa Prestasi dalam Provinsi Riau Program Doktoral

(83)
1. Surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon diatas materai 10.000 (format
terlampir);
2. Pemohon merupakan mahasiswa semester 1 angkatan Tahun 2023;
3. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
4. Melampirkan Biodata Pribadi Mahasiswa I Curriculum Vitae (format terlampir);
5. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
6. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
7. Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
8. Surat Pernyataan Tidak 5edang Menerima BeasiswalBantuan Pendidikan dari
pihak lain bermaterai Rp. 10.000 yang ditandatangani yang bersangkutan dan di
ketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (WO III
Fakultas/Oekan FakultaslWadir/Oirektur) (format terlampir);
9. Ijazah dan transkip nilai dari jenjang sebelumnya (51 dan S2);
10. Oiutamakan bagi proposal disertasi sesuai visi dan misi Gubernur Riau (prioritas
pembangunan Provinsi Riau kedepannya);
11. memiliki surat keterangan diterima dari perguruan tinggi atau memiliki Nomor
Induk mahasiswa (NIM);
12. melampirkan transkip nilai dengan IPK S1 minimal 3,25 (untuk jenjang
52/Magister) dan IPK S2 minimal 3.35 (untuk jenjang 53/Doktoral);
13. Melampirkan sertifikat TOEFL ITP dengan minimal skor 500llBT 61, atau IEL TS
minimal skor 5.5 yang masih berlaku;
 14. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
15. Semua berkas persyaratan dimasukan dalam map tulang plastik transparan
warna Ungu;

IV. Jadwal Pengajuan Berkas Persyaratan Beasiswa

No Uraian Kegiatan Jadwal Kegiatan
1 Persiapan 8 Juli 2023
2 Upload berkas Persyaratan Beasiswa (ke link
httQs:flbeasiswa.uin-suska.ac.id login menggunakan
akun iraise sesuai petunjuk teknis sebagaimana 11 Juli s.d 28 Juli 2023
terlampir dan penyerahan berkas ke Fakultas
3 Verifikasi berkas persyaratan oleh Fakultas 31 Juli s.d 4 Agustus 2023
4 Seleksi Wawancara Beasiswa Bidikmisi oleh
7 s.d 10 Agustus 2023
Fakultas
5 Penyerahan berkas dan usulan nama calon
penerima beasiswa dengan surat pengantar dari 15 s.d 16 Agustus
Fakultas ke Bagian Kemahasiswaan dan Alumni 2023
6 Rapat Pengesahan Penerima Beasiswa Tentatif
7 Penyerahan data dan nama penerima Beasiswa ke
Biro Kesejahteraan Rakyat Pemerintah Provinsi Riau 31 Agustus 2023

Demikian kami sampaikan, agar dapat dipedomani dan dilaksanakan.

Lampiran

PETUNJUK TEKNIS CARA UPLOAD DATA 01 APLIKASI BEASISWA

1. https:/lbeasiswa.uin-suska.ac.id/
2. Klik login dan Masukkan Username dan password iRaise

3. Klik pilihan Beasiswa

4. lsi Data degan Benar Sesuai dengan Form Pendaftaran.

5. Klik Tombol Daftar
LAMPIRAN PERMOHONAN
(CONTOH) Pekanbaru, 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggallahir
Alamat
Perguruan Tinggi
Nomor Induk Mahasiswa
Fakultas IProgram Studi

Sebagai mahasiswa di Universitas , dengan ini Saya mengajukan permohonan

untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan
Rakyat untuk Tahun Akademik 20231 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Dafiar Nilai Mahasiswa ( IP IIPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima I Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x42 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMAlSMK
Sederajat (Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai
Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur
Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2
(bagi Penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan 8apak dapat mengabulkannya.Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10. 000

( )
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/ Tgl. Lahir

Alamat

Prodil Perguruan Tinggi

Nomor Induk Mahasiswa

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

. 2023
Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon
Materai
10.000

( ) ( )
 SURA T PERT ANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempatl Tgl. Lahir
Alamat
Oiterima PROOI
Pad a Perguruan Tinggi

Oengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dan instansillembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS .

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS atau
dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Oaerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari
Yang telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (51/04) dan semester 6
(03) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasil pengurangan
pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.

Oemikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtual waiL Pemohon beasiswa.

Materai 10.000
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama
Jenis Kelamin No : Laki-lakij Perempuan *)
KTPj NIK Tempatj
Tgi Lahir Agama
Nama Perguruan Tinggi
(PT) Tahun Masuk PT
Fakultasj Program Studi
Nomor Induk MahasiswajNIM
No. Handphone
Alamat e-mail
Alamat di tempat Kuliah

Alamat di Prov Riau

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat

No. Handphone

B. Nama Ibu
Pekerjaan • II it tI ~ ~ • • • , I .. If ,. • I " • • • • • • ., " • • • I 3f I Ii I I .. t'

Alamat

No. Handphone
• II .. It :I It :I • I l .. 11 If ••••••• " I •••

C. Nama Wali
Pekerjaan
Hubungan dengan Peserta • • " • • .. • • " .. " • .. • Il • • ~ • • • • • • .. • • .. • .. 'I " " .. .. •

Alamat • J. •••• " ••••••• I '''' Jt • I" 1'1( •• :I :I ...... " It •

• •• I " .... I ., I( " •• J •• II II" •••••••••••• 11 • , t_

No. Handphone ....... " •• " I' •• 11 II " " • If •• " •• 11 ,. I

• I I,. • Ii ••• I' I It II II •••

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA
2. SMP ................ KAB/ KOTA
3. SMA ................ KAB/ KOTA
4. KURSUS/KEAHLIAN

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. . .
2 « ••••••••••••••••• , ••••••• , •••••••••••••••

3 " , , .
4 , , , , .
5 , » ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

. , 2023
Yang membuat,

( )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolorn yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Status Program
Studi Perguruan

Tinggi NIM
Alamat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannyaakan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pekanbaru, 2023

Yang membuat pernyataan

ililaterai 10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIK
NIM
Tempat{fanggal Lahir
Alamat Perguruan
Tinggi Program Studi
Semester
No. Hp

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

. , 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
( )