Anda di halaman 1dari 38

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,16 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP :
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,16 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,17 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman
Jaya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,17 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman
Jaya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,15 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang
Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang Marga Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,15 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang
Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati
NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang Marga Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,02 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Suka Mulya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari
NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Suka Mulya Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002
Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,02 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Suka Mulya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Suka Mulya Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 
 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 07 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017
Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,07 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017
Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,14 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Ulu
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017
Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,14 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Ulu
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 05 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang
Endah Bulan Juni 2017
Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang Endah Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,05 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang
Endah Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Karang Endah Bulan Juni 2017
Pembayaran :
 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,09 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Cahya Negri
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017
Pembayaran :
 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,09 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Cahya Negri
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk : Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Pengembangan Sarana Toga di Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017
Pembayaran

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Yuliandari


NIP : 19780725 201408 2 001
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal,12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Margodadi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Dewi Yuliandari


NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19780725 201408 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Margodadi Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Dewi Yuliandari
 
NIP. 19780725 201408 2 001
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Rp. 90.000,-
Pembinaan Pengembangan Sarana Toga di Desa Margodadi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Suryati


NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pendataan Dan Pembinaan
Untuk
Pengembangan Sarana Toga di Desa Margodadi Bulan Juni 2017
Pembayaran :

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Suryati
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes


Nip. 19720609 199203 1 004

Anda mungkin juga menyukai