PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No. 1 Sembayat Manyar Gresik Telp (031) 3949800
email : pkmsembayat@gmail.com
G R E S I K 61151

Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian

Nama Pegawai :

KELENGKAPAN ISI DOKUMEN KEPEGAWAIAN

Tenaga klinis Perawat diploma III dan bidan Ada Tidak ada
Tenaga klinis Perawat diploma III dan bidan
a. Bukti pendidikan (ijazah)
 Foto copy ijazah sekolah dasar
 Foto copy ijazah sekolah menengah pertama
 Foto copy ijazah sekolah menengah atas
 Foto copy ijazah diploma III, sarjana keperawatan, Ners
Foto copy transkrip nilai ijazah terakhir
b. Kurikulum Vite
c. Foto copy akte kelahiran
d. Foto copy kartu tanda penduduk
e. Foto copy kartu keluarga
f. Foto copy akte / buku nikah (kalau sudah menikah)
g. Bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku,
h. Bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
i. Uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga
kesehatan,
j. Bukti sertifikat pelatihan,
k. Bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
l. Hasil penilaian kinerja pegawai,
m. Bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan,
n. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan
o. Bukti pelaksanaan orientasi pegawai.

Kepala Puskesmas Sembayat Pegawai yang bersangkutan

dr. SETYO RINI _______________________

NIP. 197210042008012006