FORMULIR 2.B.

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Desa :
Kecamatan : Jenamas
Kabupaten : Barito Selatan
Provinsi : Kalimantan Tengah

BULAN :
Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
No Anak

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Register Nama Anak (Normal/Buruk

Kepemilikan

Pengasuhan
(Tgl/Bln/Thn)

Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(KIA) /Kurang/Stunti

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
ng) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

21
22
23
24
25
26
27
28