PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan No. 01 Desa Kaliboto Telp (0354) 779848
Email : puskesmastarokankabkediri@gmail.com

No Rekam :……………………………..
Medis :
Nama Pasien ………………………..........
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin L/P
Tanggal Lahir :……………………………..
Alamat :…………………………......
Pasien data dan kontak pertama kali Keluhan utama :
dengan petugas Triase …………………………………………………
Tanggal :………………….Jam :……… …………………………………………………
Survei Primer
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon  KU lemah  KU cukup
nyeri
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas  RR > 32 x/menit  RR normal
berat
 RR <10
x/menit
 RR >32
x/menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irreguler  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian
kapiler >2
detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam :
 Tindakan di UGD Petugas Triase,
 Rujuk ke……………………….

(……………………………………..)