Lokasi Pemeriksa Paraf/Kode Jumlah Kondisi TINDAKAN No NAMA OBAT DAN ALAT Tambah/Ganti Cukup (V) Kurang ( ) Baik ( ) Rusak ( ) 1 1 bungkus 25 gram kapas putih 2 2 rol pembalut gulung lebar 10 cm 3 2 rol pembalut gulung lebar 5 cm 4 2 pembalut segitiga (mitella) 5 1 pembalut cepat steril/snelverband 6 20 buah kassa steril ukuran 5×5 cm 7 2 rol plester lebar 1.25 cm 8 10 buah plester cepat (mis. Tensoplast, dll.) 9 1 buah gunting 10 12 buah Peniti 11 2 set Sarung tangan sekali pakai (sepasang) 12 1 buah Masker 13 1 buah Pinset 14 1 buah Lampu senter 15 1 buah Gelas untuk cuci mata 16 100 ml Aquade (larutan saline) 17 60 ml Povidon Iodin 18 70 % Alkohol 19 Kantong Platik Bersih
* 1 buku catatan, * 1 buku panduan P3K, * 1 daftar isi kotak P3K Laporan dan Foto Dikirim ke HSE Supervisor Mandor