Lutueng, 21 Maret 2019

Kepada Yth :
Bapak Bupati Pidie
c/q Kepala BP2TSP-PM Kab. Pidie
di-
Sigli

Hal : Permohonan IMB

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marzuki, S.Pdi
Alamat : Gampong Lutueng, Kec Mane, Kab, Pidie
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya mengeluarkan Surat
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas Bangunan Rumah satu lantai saya dengan keterangan
sebagai berikut:
Lokasi tanah & Bangunan : Gampong Lutueng, Kecamatan Mane, Kabupaten Pidie.

 Luas Bangunan : 12 x 19 1 LANTAI (228 m2)

- Sebelah Utara Dengan Tali Air
- Sebelah Timur dengan sawah Alm. H. Awahab
- Sebelah Selatan dengan sawah T. Azhari, S.PT, M.M
- Sebelah Barat dengan Jln. Lutueng Blang Dalam

Sebagai bhan Pertimbangan Bapak terlampir saya sampaikan :

a. Copy KTP
b. Copy AJB
c. Surat Rekomendasi dari Keuchik Gampong Lutueng dan Camat Mane.

Demikian surat permohonan ini saya perbuat semoga memperoleh pertimbangan dari
Bapak, atas perhatian dan bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam
Pemohon

MARZUKI, S.Pdi