DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ermawati
Jabatan : Mahasiswa

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Biaya Hidup ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi,

No. Uraian Jumlah

1. Biaya sewa kost, listrik dan PDAM 6 bulan Rp. 1.150.000
2. Biaya transportasi Rp. 300.000
3. Biaya kuota Rp. 600.000
4. Biaya makan minum 300.000/bulan Rp. 1.800.000
5. Uang buku untuk perkuliahan Rp. 150.000
6. Biaya servis kendaraan Rp. 200.000
Jumlah Rp. 4.200.000

Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pengeluaran seperti yang dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat pelanggaran atas pengeluaran maka saya bersedia untuk
tidak diusulkan lagi sebagai Penerima KIP Kuliah/Bidikmisi pada semester berikutnya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat,

Ermawati