SURAT PEN

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 5 2

2 Nama Kepala Keluarga ABDURAHMAN

3 Alamat DUSUN GOA

a. Desa RASABOU

b. Kecamatan SAPE

Kode Pos

DATA KEPINDAHAN

1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan

7
2. Pendidikan

2 Alamat Tujuan Pindah ASRAMA KOMPI SENAPAN B

Desa / Kelurahan KUALA KENCANA

Kecamatan KUALA KENCANA

Kode Pos

3 Klassifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa/ Kelurah

5
2. Antar Desa/Kelurahan

4 Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga

4
2. Kepala Keluarga danSelur

5 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK

4
yang tidak Pindah 2. Membuat KK Baru

6 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK

2
Yang Pindah 2. Membuat KK Baru

7 Rencana Tanggal Pindah 0 3

8 Keluarga Yang Pindah

NO NIK
1 5 2 0 6 0 6 4 1 0

HARYATI

Me
Ca

………………

NIP :

SURAT PEN

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 5 2

2 Nama Kepala Keluarga

3 Alamat DUSUN RASABOU

a. Desa RASABOU

b. Kecamatan SAPE

Kode Pos

DATA KEPINDAHAN
 1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan
7
2. Pendidikan

2 Alamat Tujuan Pindah DESA LABUHAN LOMBOK

Desa / Kelurahan LABUHAN LOMBOK

Kecamatan PRINGGABAYA

Kode Pos

3 Klassifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa/ Kelurah

4
2. Antar Desa/Kelurahan

4 Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga

4
2. Kepala Keluarga danSelur

5 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK

2
yang tidak Pindah 2. Membuat KK Baru

6 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK

2
Yang Pindah 2. Membuat KK Baru

7 Rencana Tanggal Pindah 0 1

8 Keluarga Yang Pindah

NO NIK
1 5 2 0 6 0 6 6 5 0

NURHIDAYAH

Me
 Ca

………………
NIP :
 SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH WNI

0 6 0 6 1 0 1 1 1 0

HMAN

GOA RT

c. Kab/Kota

d. Provinsi

8 4 1 8 2 Telepon

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

KOMPI SENAPAN B RT

ENCANA c. Kab/Kota MIMIKA

ENCANA d. Provinsi PAPUA

Telepon

1. Dalam Satu Desa/ Kelurahan 3. Antar Kecamatan

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan sbg Angg. Kel.

2. Kepala Keluarga danSeluruh Anggota Keluarga

1. Numpang KK 3. Tidak Ada Anggota Keluarga Yang ditinggal

2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK 3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap

2. Membuat KK Baru

0 5 2 0 2 1
NIK NAM
1 9 3 1 0 1 1 HARYA

Mengetahui :
Camat Sape

……………………………………..

SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH WNI

0 6 0 6 0 8 1 1 1 1

RASABOU RT

c. Kab/Kota

d. Provinsi

8 4 1 8 2 Telepon
 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

UHAN LOMBOK RT

N LOMBOK c. Kab/Kota LOMBOK TIMUR

BAYA d. Provinsi NTB

8 3 6 5 4 Telepon

1. Dalam Satu Desa/ Kelurahan 3. Antar Kecamatan

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan sbg Angg. Kel.

2. Kepala Keluarga danSeluruh Anggota Keluarga

1. Numpang KK 3. Tidak Ada Anggota Keluarga Yang ditinggal

2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK 3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap

2. Membuat KK Baru

0 4 2 0 2 1

NIK NAM
5 7 7 0 0 0 1 NURHIDA

Mengetahui :
 Camat Sape

……………………………………..
 0 0 5 6

0 2 RW 0 1

BIMA

NTB

7. Lainnya (sebutkan)
NIKAH
………………

0 0 RW 0 0

MIMIKA

PAPUA

5. Antar Provinsi

dan sbg Angg. Kel.

4. Anggota Keluarga
 NAMA
HARYATI

0 0 4 3

1 2 RW 0 5

BIMA

NTB
 7. Lainnya (sebutkan)
……………… NIKAH

0 1 RW 0 2

LOMBOK TIMUR

NTB

5. Antar Provinsi

dan sbg Angg. Kel.

4. Anggota Keluarga

NAMA
NURHIDAYAH
 SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga

2 Nama Kepala Keluarga

3 Alamat RT RW

a. Desa RASABOU c. Kab/Kota BIMA

b. Kecamatan SAPE d. Provinsi NTB

Kode Pos 8 4 1 8 2 Telepon

DATA KEPINDAHAN

1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)

7
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……… NIKAH

2 Alamat Tujuan Pindah RT RW

Desa / Kelurahan c. Kab/Kota

Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3 Klassifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa/ Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

4 Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan sbg Angg. Kel.
2. Kepala Keluarga danSeluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Anggota Keluarga Yang ditinggal
yang tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

6 Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK 3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap
Yang Pindah 2. Membuat KK Baru

7 Rencana Tanggal Pindah 2 0 2 3

8 Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA
1

pemohon Dikeluarkan Oleh:

Kepala Desa Rasabou

MAARUF, S.Adm
Niap: 20220308 309. 06.06 1

Mengetahui :
Camat Sape

……………………………………..