PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

.SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

*Data Berdasarkan Kartu Keluarga & IJASAH.

Nama : ATIKA
NIK : 5206065208050004
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 12-08-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tercantum dalam Aplikasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) :

Nama : ATIKA
NIK : 5206065208061004
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 12-08-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 28 Oktober 2022

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : ARDIANSYAH Bin A. AZIS

NIK : 5206062007920001
Tempat/Tanggal Lahir : Rai Oi, 20-07-1992
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Goa Rt.005 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tercantum dalam buku nikah (Kutipan Akta Nikah) :

Nama : ARDIANSYAH Bin AJIS

NIK : 5206062007920001
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 20-07-1992
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Goa Rt.005 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 28 Oktober 2022

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : SAMSUDDIN
NIK : 5206060107591195
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 01 Juli 1959
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rasabou Kecamatan Sape

Dengan yang tercantum dalam Buku Tabungan Setor Haji di PT. Bank NTB Syariah KCP Sape
No. Rek. 091.02.00077.04-0. AN. SYAMSUDDIN AHMAD adalah bener-benar 1 (satu) Orang
atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 16 Desember 2022

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308. 309. 06.06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : MUSTAFA
NIK : 5206060107501321
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 01-07-1950
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Rasabou Rt.011 Rw. 005 Desa Rasabou

Yang tercantum dalam SERTIFIKAT (Hak Milik) :

Nama : MUSTAFA PUASA

No. Hak Milik : 63
Alamat : Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 22 Desember 2022

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 14.1 / 109 / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : NURHAYATI
NIK : 5206064610600001
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou Sape, 06-10-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Toi Rt.006 Rw. 003 Desa Rasabou

Sehubungan terdapat perbedaan antara data BPIH dan Data Dukcapil an. Nurhayati Nomor Porsi
1500074416 yang beralamat di Dusun Toi Rt/Rw. 006/003 Desa Rasabou Kec. Sape Kab. Bima,
dan setelah diadakan penelitian bahwa yang bersangkutan adalah Benar- Benar 1 (Satu) Orang
atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rasabou, 04 April 2023

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1

Mengetahui,
CAMAT SAPE,

=…………………………………….=
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

NIP. …………………………………..

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / 146 / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : HAJI SYAMSUDDIN

NIK : 5206060107591148
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 01-07-1959
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou Kec. Sape

Yang tercantum dalam SERTIFIKAT (Hak Milik) :

Nama : H. SYAMSUDIN H. MUSA

No. Hak Milik : 416
Alamat : Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 27 April 2023

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

.SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

*Data Berdasarkan Kartu Keluarga & IJASAH.

Nama : ATIKA
NIK : 5206065208050004
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 12-08-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tercantum dalam Aplikasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) :

Nama : ATIKA
NIK : 5206065208061004
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 12-08-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 28 Oktober 2022

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / 203 / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : SIDIK
NIK : 5206062504690003
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 25 – 04 - 1969
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw. 002 Desa Rasabou Kec. Sape

Yang tercantum dalam SERTIFIKAT (Hak Milik) :

Nama : M. SIDIK TAHAMIN

Nomor : 433
Alamat : Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 26 Junl 2023

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / …… / VII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama :ARIFIN
NIK : 5206061510690001
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 15 – 10 - 1969
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Toi Rt.007 Rw.003 Desa Rasabou Kec. Sape

Yang tercantum dalam SERTIFIKAT (Hak Milik) :

Nama : ARIFIN HAJI ABDURAHMAN PAGO

Nomor : 58
Alamat : Desa Rasabou

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 04 Juli 2023

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 14.1 / 234 / VIII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima ;
menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :

Nama : RAIHAN
NIK : 5206065206661004
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou Sape, 12-06-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Toi Rt.009 Rw.004 Desa Rasabou Kec. Sape

Yang tercantum dalam SERTIFIKAT (Hak Milik) :

Nama : RAIHAN H. UMAR

Tempat/Tanggal Lahir : 00-00-1966
Nomor SHM : 481, Luas 97 M2
Alamat : Desa Naru Barat

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Desa Rasabou Kecematan Sape Kabupaten Bima adalah
Benar- Benar 1 (Satu) Orang atau Orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 01 Agustus 2023

Kepala Desa Rasabou,

= MAARUF, S.Adm =
Niap. 20220308 309 06 06 1