TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3404085508160002
NISN : 3160217889
Nama : ANNISA AGUSTIN PUTRI HERMANTO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SLEMAN, 15 Agustus 2016
Nama Ibu Kandung : LISNA OKTAVIANA
Alamat : KALIAJIR KIDUL RT 003 RW 010, Kaliajir Kidul, Kalitirto, Kec. Berbah, Kab.
Sleman, Prov. D.I. Yogyakarta
Usia : 2511
Nomor HP : 082243922970

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu

Pendaftaran
1 FDC7768085B2 SD NEGERI Zonasi 2931 12 Jun 2023
SENDANGADI I 09:01:24:283
2 BD2723591707 SD NEGERI MLATI 1 Zonasi 2931 12 Jun 2023
09:05:19:463

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................