Anda di halaman 1dari 1

TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PESERTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE


DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari :

NIK : 3404065012150001
NISN : 3159138118
Nama : NAFISA ALYA AURELLI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SLEMAN, 10 Desember 2015
Nama Ibu Kandung : ELLY ASTUTI
Alamat : MLATI BENINGAN RT 003 RW 002, Mlati Krajan, Sendangadi, Kec. Mlati, Kab.
Sleman, Prov. D.I. Yogyakarta
Usia : 2760
Nomor HP : 0895615230821

Dengan pilihan sekolah untuk PPDB sebagai berikut :

Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Sekolah Jalur Skor Waktu


Pendaftaran
1 94E854202870 SD NEGERI Zonasi 3420 12 Jun 2023
SENDANGADI I 08:38:50:833
2 51885005171D SD NEGERI NGEMPLAK Zonasi 3420 12 Jun 2023
NGANTI 08:41:23:087

Dengan sungguh- sungguh menyatakan bahwa jika peserta didik tersebut diatas diterima di sekolah tujuan
maka :
1. Bersedia jika peserta didik tersebut tercatat pada Dapodik sebagai peserta didik baru berdasarkan hasil
seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia melaksanakan kewajiban melakukan daftar ulang di sekolah tujuan yang menerima sebagai
peserta didik baru berdasarkan hasil seleksi PPDB Kabupaten Sleman Tahun Pelajaran 2023/2024.
3. Bahwa seluruh data dan informasi beserta dokumen yang saya lampirkan dalam proses daftar ulang
adalah benar, dan apabila diperlukan bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa penyataan yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan
Orang Tua Peserta Didik

............................ ............................

Anda mungkin juga menyukai