Apt. RB., M. Farm.

Klin
Cancer : A review Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi
(STIFARM) Padang
Kanker
• Kanker = > 100 penyakit
• Ciri :
• Pertumbuhan sel tidak
terkontrol
• Invasi terhadap jaringan
• Distant metastase
Cancer is the second most common cause of death in the United States.
However, the death rates from cancer are decreasing → compared to the 1990s
Kanker
• Pembentukan jaringan baru yang abnormal
dan bersifat ganas (malignant)
• Akibatnya terjadi pembengkakan yang
disebut tumor / neoplasma (lat. Neo =
baru, plasma = bentukan)
 Carcinogenesis
• Fase inisiasi
• sel-sel yang normal mengadakan kontak dgn karsinogen, terjadi
mutasi DNA dengan kelainan pada kromosomnya. Karsinogen
(inisiator); radiasi, bahan kimia, obat dan virus
• Fase promosi
• pada waktu tertentu sel yang bermutasi mengalami transformasi
menjadi kanker
• dapat berlangsung dalam waktu beberapa tahun zat karsinogen
tambahan (co- carcinogens) diperlukan sebagai promotor
untuk mencetuskan proliferasi sel, sehingga sel – sel yang rusak
menjadi ganas.
• Fase progresi
• terjadi pertumbuhan yang tidak terkendali dari tumor yang dapat
bermetastase.
Carcinogenesis

6
8
 Respon
tubuh thd
kerusakan sel

9
 Carcinogenesis

Tumor
Oncogen Supressor
Gene
Apoptosis
Apoptosis adalah: kematian sel yang telah diprogram.
• Setiap sel menerima secara genetis (gen p53) suatu program khas, yang mematikannya
setelah terjadinya pembelahan tertentu.

Sel Kanker:
mutasi dalam gen p53

Gen tidak bereaksi lagi terhadap kerusakan DNA

Proses reparasi tidak terwujud

Pertumbuhan terus menerus (sel tumor)

11
Mutasi pada
p53
Gen p53 (gen apoptosis, tumor-suppressor gene)
Protein ini berfungsi sbg gen bunuh diri karena mampu
mencetuskan apoptosis. Bila gen ini dihambat atau dirusak,
maka pertumbuhan sel berlangsung secara tidak terkendali.

13
Telomer telomer
‐ Sel-sel sehat memiliki sebuah rantai dari strip-DNA kecil yang disebut telomer.
‐ Seusai setiap pembelahan, rantai sel telomer ini akan menjadi semakin pendek,
‐ Dan proses ini merupakan bagian dari proses menua.
‐ Setelah membelah beberapa kali, telomer habis terpakai, pembelahan sel terhenti,
dan sel mati.
‐ Sel kanker dapat membentuk enzim telomerase yang mampu mencegah
pemendekan rantai telomer, sehingga sel tumor dimungkinkan untuk Membelah
secara terus menerus tanpa terhenti.

14
Penyebab terjadinya kanker (predisposisi):
Terganggunya siklus sel akibat mutasi dari gen-gen yang
mengatur pertumbuhan
❖ Faktor keturunan
❖ Faktor lingkungan

15
Genetik

16
eksogen

18
 Carcinoma = solid tumors
• Intestines
‐ Testis
• Bronchus
‐ Ovary
• Breast ‐ Liver
• Prostate ‐ Cervix

Type of cancer Hematologic malignancies = “liquid” tumors

‐ Lymhoma
‐ Leukemia
Sarcoma = arise from soft tissues or bone
• Osteosarcoma (bone)
• Chondrosarcoma (cartilage)
• Synovial cell sarcoma (joint)
• Leiomyosarcoma (muscle)
• Liposarcoma (fat)
Tanda dan gejala
• Gejala umum
• Nyeri hebat
• Penurunan BB mendadak
• Kepenatan total
• Gejala khusus
• Pendarahan abnormal
• benjolan
 • Physical exam → abnormalities, lumps,
changes in skin color or enlargement of an
organ
• Laboratory test → urine or blood test (ex:
show increase in WBC)
• Imaging test
DIAGNOSIS • CT scan
• Bone scan
• Magneting resonance imaging (MRI)
• Positron emission tomography (PET) scan
• Ultrasound
• X ray, etc
• Biopsy
21
Ex: imaging with PET
Indikator

• Sedimentasi tinggi
• Hemoglobin rendah
• Nilai biomarkers penting dalam darah yang meningkat;
• PSA (prostate specific antigent, normal 0-4
mcg/l darah, penderita kanker prostat= 10 mcg/l)
• β-HCG (beta-human chorionic gonadotrophin (testis)
• CEA (carcino-embryonic antigen); lambung usus
• CA 125 (carcino-antigen): mamma, ovarium/epitel lain.
• gen BRCA1 dan BRCA2= kanker mamma
• tes warna untuk mendeteksi gen supresi-tumor p53 yang termutasi
Biomarker
 Staging
➢ Tumor, node, metastasis (TNM) system.
➢ Tumor ➢ Others :
➢ The Dukes classification for
➢ TX: Main tumor cannot be measured.
➢ T0: Main tumor cannot be found.
colorectal cancers
➢ (T1-4) → the size of the primary tumor lesion, the ➢ The International Federation
higher the number indicates a tumor of larger size
➢ Node (the presence of nodal involvement)
of Gynecologists and
Obstetricians classification
➢ NX: Cancer in nearby lymph nodes cannot be for gynecologic cancers
measured.
➢ N0: There is no cancer in nearby lymph nodes. ➢ The Ann Arbor classification
➢ N1, N2, N3: Refers to the number and location of for Hodgkin’s disease.
lymph nodes that contain cancer. The higher the
number after the N, the more lymph nodes that
contain cancer.
➢ Metastatic
➢ MX → not measured
➢ M0 → not present
➢ (M0-M1) → presence of metastatic disease
 TNM
Classification
EXAMPLE
Treatment outcome
ditentukan oleh

Tumor burden : Staging of the cancer

Physiologic reserve of the patient

Choice of treatment
Karnofsky index
 ECOG Scale

ECOG Scale
Penatalaksanaan
kanker
Penatalaksanaan kanker
Palliatif
• Perbaikan gejala, fokus ada QoL
• Toleransi baik dan efek samping minimal
Adjuvant kemo
• Pemberian kemoterapi setelah penatalaksanaan lain yang telah mereduksi
ukuran tumor
Neoadjuvant kemo
• Pemberian kemo sebelum penatalaksanaan lain yang telah mereduksi ukuran tumor

Kemo-prevention
• Pemberian kemo dengan tujuan mencegah kanker pd pasien dengan risiko kanker
Penatalaksanaan kanker
• Pembedahan/surgical
• Kemoterapi
• Radiasi
• Immunoterapi
• Terapi hormon
• Terapi biologi
Surgical Treatment
• dilakukan terutama pada tumor tunggal yang
belum menyebar
• Sbg local control of tumor; menjaga fungsi
organ, memperkecil ukuran tumor sehingga
dapat dilanjtukan ke modalitas tx lain
• Tujuan profilaksis :mastektomy, colectomy,
oophorectomy, etc
• Kebutuhan diagnosis; core needle biopsy,
fine neddle aspiration
• Resiko penyebaran tumor ketika
pembedahan
Radiasi
• Pengobatan kanker dengan radiasi ion
• Menyebabkan kerusakan/kematian pada sel
kanker
• Diperlukan teknik yang baik agar radiasi tepat
mengenai kanker dan mengurangi efek
samping terhadap sel normal
• Tujuan:
• Kuratif utk kanker yang terlokalisasi
• Paliatif : mengurangi ukuran
kanker/mengurangi rasa sakit
Radiasi
Teletherapy
• application from a distance by a linear accelerator

Brachytherapy
• direct application of a radioactive source on to or into a
tumour.
IV injection of a radioisiotope
• such as 131iodine for cancer of the thyroid
 • Pada kanker yang dipengaruhi oleh hormon
• Kanker payudara (+) ekspresi esterogen resptor (ER) →
diberikan obat2an yang menurunkan atau menghambat efek
esterogen pada reseptor
• Kanker prostat mis: luteinising hormone releasing hormone
Terapi hormon (LHRH) analogues seperti goserelin atau antiandrogen seperti
bicalutamid → menurunkan level androgen
• Kanker endometrium, payudara yang advance dengan
progesteron (megesterol asetat) RR 20-40%
 • adalah pengobatan gangguan maligne
dengan zat-zat stimulator sistem imun,
antara lain: interferon, interleukine-2.
• Zat ini dapat menstimulis NKc (natural
killer cell) dan meningkatkan ekspresi
antigen2x tertentu pada permukaan
sel tumor.
Immunoterapi • Benefit sbg adjuvant pada melanoma,
lymphoma
• Rituximab (antibodi thd antigen CD20)
kombinasi dengan kemoterapi pada
lymphoma non-hodgkin → respon
komplit dan meningkatkan survival
• Vaksin, ex: vaksin HPV
 • Bekerja pada signalling pathways yang berperan
pada pertumbuhan dari tumor
• Toksisitas lebih rendah karena target spesifik
Terapi biologi • Misal :
• Erlotinib; imatinib; bevacizumab;
tratuzumab
 • stemcell (sel batang): sel-sel muda
(belum masak) yg terdapat dalam
sumsum tulang dan lain-lain
Stem cell organ/jaringan tubuh.
• Prinsip: menggantikan sel-sel yang
cacat
Kemoterapi
 • = ONKOLITICA (Yun. kytos= sel, stasis=
terhenti
• ongkos= benjolan, lysis= melarutkan)
•
• =zat-zat yang dapat menghentikan
sitostatika pertumbuhan pesat dari sel-sel ganas.

• Prinsipnya → penggunaan obat-obatan

untuk merusak langsung DNA (dan RNA)
sel.

43
Siklus sel

• Empat fase yang dilalui sel pada setiap siklus nya.

• G1 (gap1)= sel tumbuh dan mulai mempersiapkan

segala sesuatunya untuk proses sintesa DNA seperti
enzim yang diperlukan. Waktunya; 18-30 jam

• S phase (sintesis)= replikasi DNA. Waktunya 10-20 jam.

• G2 (gap 2)= sel melakukan persiapan untuk membelah

dgn memproduksi RNA dan protein penting lainnya.
Waktunya 2-10 jam.

• M (mitosis)= sel membelah, berlangsung selam lebih

kurang 30-60 menit.

44
Kemoterapi
Obat obat kemoterapi yang mengganggu/menghambat siklus sel
disebut dg; zat spesifik siklus sel;
- Bekerja di fase S= spesifik fase S
- Menganggu proses mitosis= spesifik fase M

Sebaliknya, obat yang menghancurkan sel tumor tanpa melalui

siklus sel; non spesifik siklus sel

45
Prinsip kemoterapi
kanker

• Sebagian besar bekerja dengan

• menghambat proliferasi sel →
merusak DNA sel

47
 • Siklus kemoterapi adalah waktu yang
diperlukan untuk pemberian satu
kemoterapi. Untuk satu siklus
umumnya setiap 3 atau 4 minggu
Siklus sekali, namun ada juga yang setiap
minggu.
kemoterapi • Obat diberikan selama beberapa hari
dan diselingi dengan istirahat
beberapa minggu, untuk memberikan
kesempatan bagi jaringan normal
untuk tumbuh kembali.

48
 • Kombinasi dari dua atau lebih sitostatika, seringkali di
gunakan, umumnya obat dengan mekanisme dan titik
kerja pada siklus pertumbuhan sel tumor yang berlain
an.
• Keuntungannya:
• Daya kerja saling dipotensiasi
Kombinasi •
-
Resistensi dapat dihindari
Dosis masing2x dapat dikurangi
terapi • Toksisitas dapat dikurangi

• Contoh :
• VMCP= vinkristin, melfelan, cisplastin dan predniolon
pada myeloma
• CAF= cyclofosfamid, adriamisin dan fluourasil pada k
anker mammae yang sudah menyebar
 • KU cukup baik
• Px mengerti tujuan pengobatan dan
mengetahui efek samping yg akan
terjadi
• Diagnosis histopatologi
• Jenis kanker cukup sensitif thd
Pertimbangan kemoterapi
terapi • Riwayat pengobatan (Radioterapi
atau kemoterapi)
• Hasil Lab menunjukkan
• HB ≥10 g% ; Leukosit >
3.000/mm3 ; Trombosit
100.000 /mm3 ; Albumin
> 3.000 g/dl
51
Jika tidak memenuhi syarat :

• Jika tidak memenuhi syarat maka dilakukan :

• Anemia => Tranfusi darah PRC
• Trombositopenia => tranfusi trombosit (1 unit menaikkan 5.000 s/d
10.000/unit)
• Leukopenia => diberikan G-CSF (filgastrin/Leukokin)
• Hipoalbumin => Inf Albumin.

52
Perhitungan dan Persamaan … (1)
A. Body Surface Area

53
 Perhitungan dan Persamaan … (2)
B. Creatinine Clearance (CrCl) →Cockcroft and Gault,
CrCl female = [140-Umur(th)] x BB(kg) x 0.85
72 x Scr
CrCl ~ GFR

C. Jelliffe → jika px tidak diketahui BB/tinggi nya

CrCl = (98 - 0.8[umur – 20]) x 0.9
Scr
Scr sebaiknya ≥ 0.6 mg/dL.
If < 0.6 mg/dL → gunakan 0.6 mg/dL
54
Dose
modification

55
56
Penyesuaian Dosis Cisplatin
GFR DOSIS Cisplatin (mg/m2)

> 60 100 %

50 – 59 75 %

40– 49 50 %

< 40 Ganti Carboplatin

57
Penyesuaian Dosis Carboplatin
GFR DOSIS CARBOPLATIN
> 60 mg Carbo = AUC (GFR+25)

41 – 59 mg Carbo = LPT x 250

16 – 40 mg Carbo = LPT x 200

< 16 Jangan diberikan

Catatan :
Jika GFR > 60 → Dosis Carbo ditentukan dg Calvert formula
Jika GFR < 60 → Dosis Carbo ditentukan dg membandingkan cara calvert dg LPT
Hasil dipilih yang kecil
58
 Respon terapi
• Sembuh
• pasien bebas dari penyakit dan dan mempunyai harapan
hidup yang sama dengan orang yang tidak menderita
penyakit kanker. Sembuh artinya Namun angka harapan hidup
5-10 tahun bebas penyakit, dimana kanker menghilang
secara keseluruhan dan tidak kambuh lagi dalam periode
tersebut

• Respon komplit (CR= complete response)

• Tidak ditemukan lagi bukti-bukti adanya kanker atau penyakit
lain pada masa 1 bulan setelah treatment. Pengobatan yang
paling berhasil menyebabkan kesembuhan, dimana semua
bukti-bukti kanker tidak ditemukan lagi. Setiap orang harus
mencapai CR dulu untuk sembuh.

• Partial response (PR)

• ukuran dari 1 atau lebih tumor berkurang lebih dari
setengahnya.
Diikuti dengan bukti tidak adanya penyakit lain dalam masa 1
bulan setelah treatment.

• Pengobatan yang gagal; tidak menimbulkan respon

59
 Cont’
Kadang kanker menghilang secara keseluruhan, tetapi kemudian kembali lagi.
Selang waktu antara kedua keadaan ini disebut waktu harapan hidup bebas
penyakit.
Selang waktu dari respon komplit sampai penderita meninggal disebut waktu
harapan hidup total.
Pada penderita yang memiliki respon partial, lamanya respon diukur dari saat
respon partial terjadi sampai saat kanker mulai membesar atau menyebar lagi.

60
Efek samping
kemoterapi
Efek samping
kemoterapi
 • Affected :
• WBC esp neutrophil precursor (6-12 hours)
Myelosupression
• Platelet (5-10 days)
• << RBC (120 days)
• Usual nadir : 10-14 days after chemo, recovery 3-
4 weeks
• Nitrosoureas, mitomycin C, and radiolabeled
antibodies → delayed (4-6 weeks)
• Px w/ leukemia → 5-7 days
 • Desired therapeutic effect in AML during
induction
Myelosupression • Other malignancy ≠
• Dosage reduction → degree of myelosupp,
severity of infection (esp in px w/ ↙WBC, ↙
bone marrow, impaired drug elimination,
receiving combi of several drugs that cause
myelosupp)
• In some tumors (e.g., breast cancer or
lymphoma) dosage reduction may compromise
antitumor response → worse px outcome
 Type and duration of tx

Stage of underlying malignancy

Anemia
Carboplatin

Treatment → transfusi RBC (acute); epoetin alfa 40.000

units, darbepoetin alfa 500 mcg every 3 weeks (for 4-6
weeks), iron supp in px w/ iron deficiency
 perusakan mukosa mulut
(luka, stomatitis) dan
lambung usus (mual, muntah,
diare)
Mukositis
penanganan; dengan
antiemetika spt;
metoklopropamid,
domperidon.
66
Nausea
• Caused by chemo
• Acute → within 24 hr of treatment
• Delayed → 1-7 days after treatment
• Anticipatory → before adm of chemo
• Tx :
• 5-HT3 receptor antagonist ; ondancetron
• Motlity agent ; metoclopramid, domperidon
• Corticosteroid ; Dexamethason

67
Pain

68
 PAIN MANAGEMENT

MODERATE TO SEVERE PAIN

MODERATE TO STRONG PAIN

MILD PAIN

Jozwiak-Bebenista, M., Nowak, J.Z., 2014. Paracetamol: Mechanism of Action, Applications and Safety
Concern, In: Acta Poloniae Pharmaceutica-Drug Research, 71(1), Pp. 11-23
Rosenquist, E.W.K., Aronson, M.D., Park, L., 2015. Overview of the Treatment of Chronic Pain, In: UpToDate
Monitoring Skala Nyeri