SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………...…, tanggal …..., bulan ……………..., tahun …….…, bertempat di
………………...... Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………….

TTL : ……………………………….

Alamat KTP : ……………………………….

Nomor KTP : ……………………………….

Sebagai Orangtua/Wali dari:

Nama : ……………………………….

TTL : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Asal Sekolah : ……………………………….

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti program pemagangan Basic
Operator di PT Bukit Makmur Mandiri Utama.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan dapat Saya pertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

………..….., …… Agustus 2023

Yang menyatakan,

…
Materai
10.000

……………………...