No.

Dokumen : F-MAC-IHH-02-006
SURAT PENGANTAR PASIEN (RUJUKAN) No. revisi : 2.0
Tanggal : 28-09-2023

KLINIK PRATAMA MUARA TUHUP dan LAMPUNUT

Site Adaro Met Coal
Kab. Murung Raya
Nomor Izin Operasional No.: 440 / 01 / DPMPTSP / 2019 dan 440 / 02 / DPMPTSP / 2020

Surat Pengantar Pasien

Referral Letter

Nomor : 0811- REFF- LMP/V/2024

Tanggal : 12 Mei 2024

Kepada Yth./ To
DOKTER SPESIALIS Bedah
Bersama ini saya rujuk pasien. I hereby refer the patient

Nama
: Rio Handika Putra
Name
Tanggal Lahir
: 29 Tahun
Date Of Birth
NIK / NRP
: '316070705940001
Company ID Number
Perusahaan
: PT. Indo Cakra Mandiri
Company
Jabatan
: Rigger
Position
Diagonis : konsul dr sp bedah: Terdapat Haemorrhoid Interna grade
Diagnose II.
Pengobatan
Therapy

Mohon untuk diberikan pengobatan dan perwatan selanjutnya dari sejawat. Jawaban dan saran
dari sejawat sangat saya harapkan.
I would be grateful for your further examination and treatment. Your prompt reply would be highly
appreciated.

Terimakasih / Thank you

Hormat kami,
Yours sincerely

dr. Ahlizar
Dokter Site

F-MAC-IMS-06-007 Rev. 3.0

 No. Dokumen : F-MAC-IHH-02-006
SURAT PENGANTAR PASIEN (RUJUKAN) No. revisi : 2.0
Tanggal : 28-09-2023

Surat Jawaban Konsul

Consulting Discharge Letter

Kepada Yth./ To

Dr. Klinik Pratama Muara Tuhup / Lampunut

Di / at
Tempat

Menjawab konsul saudara mengenai orang sakit. Concerning the :

Nama
: Asep Saepudin
Name
Tanggal Lahir
: 41 Tahun
Date Of Birth
NIK / NRP
: '3214032311820001
Company ID Number
Perusahaan
: PT. Indo Cakra Mandiri
Company
Diagnosis : konsul dr sp bedah: Terdapat Haemorrhoid Interna grade II.
Diagnose

Adapun hasil-hasil pemeriksaan yang didapatkan. Please find the following

examination/treatment carried out during the care
Pemeriksaan Fisik
Physical assessment

Diagnosa
Diagnose

Pengobatan
Therapy

Perencanaan
Planning

Atas konsul sejawat kami sampaikan terimakasih. Thanks for your referring this patient to me.

…………………………..,…………………..
Salam, Yours sincerely

Dr. ……………………………………

F-MAC-IMS-06-007 Rev. 3.0