................................

................................
KLINIK PRATAMA..........................

PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD KLINIK PRATAMA..........................

Tanggal pelaksanaan : PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD KLINIK PRATAMA..........................
Ruangan : UGD/TINDAKAN Tanggal pelaksanaan : PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Petugas yang diobservasi : Ruangan : LABORATORIUM Tanggal pelaksanaan :
KEPATUHAN
Ruangan : RAWAT INAP
No INDIKASI
YA TDK TB Petugas yang diobservasi : Petugas yang diobservasi :
1 Petugas menggunakan celemek/apron Tindakan :
KEPATUHAN
2 Petugas menggunakan sarung tangan/hands scoon No INDIKASI
YA TDK TB
1 Petugas menggunakan jas laboratorium KEPATUHAN
3 Petugas menggunakan masker No INDIKASI
YA TDK TB
4 Petugas memakai sepatu bertutup 2 Petugas menggunakan sarung tangan/hands scoon 1 Petugas menggunakan masker
Jumlah 3 Petugas menggunakan masker
2 Petugas menggunakan sarung /hands scoon
Complain Rate 4 Petugas memakai sepatu bertutup
3 Petugas memakai sepatu bertutup
Jumlah
Observer Jumlah
Complain Rate
Complain Rate
Observer
Observer
................................
................................
................................

KLINIK PRATAMA..........................

KLINIK PRATAMA..........................
KLINIK PRATAMA..........................
PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Tanggal pelaksanaan : PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Ruangan : Pendaftaran Tanggal pelaksanaan :
Tanggal pelaksanaan :
Petugas yang diobservasi : Ruangan : Farmasi
Ruangan : Ruang Pemeriksaan Umum
KEPATUHAN
No INDIKASI
YA TDK TB Petugas yang diobservasi :
Petugas yang diobservasi :
1 Petugas menggunakan masker KEPATUHAN
No INDIKASI KEPATUHAN
YA TDK TB No INDIKASI
Jumlah YA TDK TB
1 Petugas menggunakan masker 1 Petugas menggunakan masker
Complain Rate
Jumlah 2 Petugas menggunakan sepatu bertutup
Observer
Complain Rate Jumlah

Observer Complain Rate

 Observer Jumlah Jumlah
Complain Rate
Complain Rate
Observer Observer
................................

................................ ...............................

KLINIK PRATAMA..........................

PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

KLINIK PRATAMA..........................
Tanggal pelaksanaan :
Ruangan : Ruang KIA/KB KLINIK PRATAMA.......................... PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Petugas yang diobservasi : PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD Tanggal pelaksanaan :
Tindakan :
KEPATUHAN Tanggal pelaksanaan :
No INDIKASI Ruangan : Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi
YA TDK TB
1 Petugas menggunakan masker
Ruangan : Konsultasi Gizi Petugas yang diobservasi :
2 Petugas memakai Handscoon
Petugas yang diobservasi : Tindakan
3 Petugas memakai Celemek/Apron
4 Petugas memakai Sepatu bertutup No INDIKASI
KEPATUHAN
KEPATUHAN
YA TDK TB No INDIKASI
Jumlah YA TDK TB
1 Petugas menggunakan masker
1 Petugas menggunakan masker
Complain Rate
Jumlah
Observer 2 Petugas memakai Handscoon
Complain Rate
3 Petugas memakai Celemek/Apron
Observer
4 Petugas memakai Sepatu bertutup

................................ Jumlah
Complain Rate
................................ Observer

................................
KLINIK PRATAMA..........................

PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD KLINIK PRATAMA..........................

Tanggal pelaksanaan : PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

KLINIK PRATAMA..........................
Ruangan : Persalinan
Petugas yang diobservasi : Tanggal pelaksanaan :
PENGUKURAN INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KEPATUHAN
No INDIKASI Ruangan : Ruang Khusus TB
YA TDK TB Tanggal pelaksanaan :
1 Petugas menggunakan masker
Petugas yang diobservasi : Ruangan : Ruang Rawat Pasca persalinan
2 Petugas menggunakan sepatu booth/sepatu bertutup
Petugas yang diobservasi :
3 Petugas menggunakan celemek/apron,gaun KEPATUHAN
No INDIKASI Tindakan :
YA TDK TB
4 Petugas memakai Hanscoon KEPATUHAN
1 Petugas menggunakan masker N95 No INDIKASI
YA TDK TB
5 Petugas memakai kacamata google
2 Petugas menggunakan sepatu bertutup 1 Petugas menggunakan masker
6 Petugas memakai tutup kepala
2
Petugas memakai Handscoon
3
Petugas memakai Celemek/Apron

4 Petugas memakai Sepatu bertutup

Jumlah
Complain Rate

Observer

................................