REKAPAN BULANAN RUJUKAN PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

BULAN : ###
STATUS KEPESERTAAN (Jumlah) DIRUJUK KE (Jumla

RS PEMERINTAH RS SWASTA
NO TANGGAL Jumlah
A B C D E F Umum PUSK PERAWATAN/ PONED
RSUD RSUD PANTURA MA
RS BHAYANGKARA RS MM RS PMC
INDRAMAYU SENTOT PATROL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 01 april 21 1 1 1
2
3 0
4 4-Apr-21 1 1 1
5 0
6 0
7 0
8 8-Apr-21 1 1 1 1
9 0
10 0
11 0
12 0
13 13-Apr-21 1 1 1 1
14 14-Apr-21 1 1 1
15 15-Apr-21 1 1 2 2 1
16 16 april 21 2 1 3 3
17 17 april 21 1 1 1
18
19 19april21 1 1 1
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
JUMLAH 0 0 0 0 5 1 6 12 12 3 0 0 0 0
Keterangan :
A : PBI / APBN
B : Ex ASKES Mengetahui :
C : Ex TNI & POLRI Kepala Puskesmas
D : BPJS KETENAGAKERJAAN
E : BPJS MANDIRI
F : PBI / APBD H. YANTO HADIBOWO, SKM, M. M. Kes
NIP. 197303151995031002
UMIWANG
Form 1
DIRUJUK KE (Jumlah)

RS SWASTA RS LUAR WILAYAH

RSI ZAM ZAM RS RS KLINIK Jumlah

JTB PEMERINTAH SWASTA HASNA MEDIKA LAIN LAIN

17 18 19 20 21 22
1 1

0
1 1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1 1
1 2
3 3
1 1

1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1 8 0 0 12

Sukagumiwang, 30 april 2021

Pembuat Rekapitulasi,

Neni sumarni, Amd.Keb

NRPTT. 873 32 09 11 0632
 REKAP BULANAN RUJUKAN BERDASARKAN KELOMPOK PENYAKIT PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
BULAN : April 2021 Form 2

STATUS KEPESERTAAN (Jumlah) KELOMPOK PENYAKIT

NO. TANGGAL SISTEM SISTEM SISTEM

A B C D E F UMUM SISTEM SISTEM SISTEM MUSKULOS KARDIO SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM PEREDARAN KEGANAS KERACUN GANGGUAN
PENCERNAAN PERNAPASAN REPRODUKSI SARAF ENDOKRIN INTEGUMEN UROGENITAL IMUN EKSKRESI INDERA AN AN JIWA
KELETAL VASKULER DARAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2 2/2/2021 1 1
3
4 4/4/2021 1 1
5
6
7
8 4/8/2021 1 1
9
10
11
12
13 4/13/2021 1 1
14 4/14/2021 1 1
15 4/15/2021 2 2
16 4/16/2021 2 1 1 3
17 4/17/2021 1 1
18
19 4/19/2021 1 1
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH 0 0 0 0 6 2 5 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A : PBI / APBN D : BPJS KETENAGAKERJAAN Mengetahui,

B : Ex ASKES E : BPJS MANDIRI Kepala Puskesmas Pembuat Rekapitulasi
C: Ex TNI / POLRI F : PBI / APBD
H. YANTO HADIBOWO, SKM, M. M. Kes NENI SUMARNI, Amd.Keb
NIP. 197303151995031002 NRPTT. 873.32.09.11.0632