PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN

MAJELIS TAKLIM

AN-NUSYUR
Di Tujukan KEpada Yang TErhnrmat :

wALIKnTA KnTA TAslKMALAyA

Di TEMPAT

DI A)URAN 0LEH:
MA|ELIS TAKLIM
"AN-NUSYUR"
ALAMA7-..

KOMPLEK RASJID AN-NuSYUR

KAMPuNG CIBUNGUR RT .021010

KELURAHAN SETIAWARGI

KECAMATAN TAMANSARI

Kota Tasikmalaya
46196
JAVABAIRA:IT
Contak Person 1 .. 085223372923
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

LAunlRAN pRopOsAL

1. Surat permohonan
• Latar Belakang
• Maksuddantujuan
• Rincian rencana kegiatan
• Jadwal kegiatan dan rencana penggunaan Hibah
• RENCANAANGGARAN BIAYA( RAB )
• Penutup

2. Surat I(eterangan tanggungjawab pelaksanaan kegiatan dan Pernyataan bersedia

menyediakan dana pendamping apabila diperlukan

3. Akta Notaris
4, Surat pernyataan tanggung jawab pengelolaan dana Hibah
5. Surat Keterangan Domisili
6. Ijin Oprasional dari Kementerian Agama
7. Bukti Sertifikat Setatus Kepemilikan Tanah
8. FC. KTP Ketua Majlis Taklim
9. FC. Rekening Atas Nana MAJLIA Taklim
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Maj]is Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 KeL.Setiawargi Kec.Tanansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

No : 01NI-ANW 2021
Lanpiran : Satu Bundel Proposal
Prihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yang Terhormat,

BAPAK WALIKOTA TASIKMALAYA

Di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Salam silaturahmi Kami sampaikan semoga Bapak senantiasa ada dalani

lindungan AIlah SWT.
Selanjutnya, Baliwa Kanii pengurus Majelis Taklim AN-NUSYUR akan
dan sedang melaksanakan pembangunan aula pengajian Majelis Taklim
dengan membutuhkan dana Rp. 1.444.774.000,(rcrdz./¢#g.. S¢f# A4l!./I.}7¢r
empat ratus empat puluh empat juta tujuh ratus tujuh puluh empat ribu
r#p!.chJ.denganperincianterlampir.
UntLik itu Kani sangat mengharapkan bantuan Bapak untuk kelancaran
pembangunan Majelis Taklim Kanii.

Demikian surat permohonan ini Kami buat, atas perhatian dan realisasi
selanjutnnya, Kani haturkan Terima kasih dan semoga Allah SWT
membalas segala kebaikan dan partisipasi Bapck.Amin ......

Wassalamu'alaikum. Wr. Wb

Tasikmalaya, 08 Janunri 2021

Ketua Majelis Taklim Sekretaris

•,', ,I ,.,.,...,,,. ',` ,....:.,.:. '

USTD#VIAISYAH
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

I. LATAR BELAKANG

Pendidikan Majelis Taklim kini ditantang fungsi pengabdiannya kepada masyarakat luas,
terutama dalam menghadapi proses marginalisasi sosial ekonomi masyarakat, Krisis moneter
berianjut menjadi krisis ekonomi, sehingga menyebabkan kesengsaraan bagi masyarakat
Indonesia umumnya dan khususnya bagi masyarakat yang miskin. Dampak dari semua

persoalan itu telah menyeret sebagian masyarakat menjadi miskin mendadak, kemiskinan
tersebut pada umumnya disebabkan karena kehilangan sumber nafkah.

Dilain pihak, pertumbuhan penduduk yang cepat berpacu dengan sempitnya lapangan kerja,

pengangguran yang kian membengkak serta anak-anak drop out merupakan potret masalah
krusial yang menuntut pesantren agar tidak hanya sebagai lembaga tafakuhfiddin (menangani

pendidikan agama Islam) semata, namun hendaknya mampu berperan aktif dalam upaya
pemulihan keberdayaan masyarakat dari kesulitan ekonomi. Sehingga dalam eksistensinya,
Pesantren " bebas tumbuh dan tumbuh bebas " ditengah komunitas sosial dan maju serta
berkembang bersama masyarakat sekitarnya. Berkiprah dalam pencerdasan kehidupan
bangsa, melalui ciri khas utamanya terietak dalam kemampuannya "Membenfuk Wafak PapLr/;.s
dan. EfI.A Sosi.a/I, artinya opjni publik dipengaruhi figur sentral Kyaj kharismatik sebagai contoh
terhadap pola anutan bagi masyarakat sekitar, Maksudnya, apa saja yang diajarkan

pesantren/Orsos sebagai hal terpuji, maka akan diterima oleh masyarakat untuk wajib
dilaksanakan, begitu pula sesuatu yang diajarkan sebagai hal tercela, maka akan diterima oleh
masyarakat wajib untuk tidak dilaksanakan.

Dalam konteks pemberdayaan masyarakat, nilai-nilai luhur yang diajarkan pesantren ternyata
telah menempatkan pesantren pada posisi strategis, hingga banyak kalangan melirik pesantren
sebagai lembaga alternatif dalam mengatasi berbagai kejenuhan yang menimpa dan
menghambat Community Development (pengembangan masyarakat). Perhatian itu diwujudkan
dengan bentuk dan sifatnya beragam, tapi ujungnya sama, yakni memanfaatkan fungsi sosial

pesantren sebagai "agent of change" yang dapat memperiancar suksesnya pesan

pembangunan ekonomi melalui jalur bahasa agama. Salah satu masalah klasik yang menjadi
perhatian banyak kalangan adalah upaya pemulihan keberdayaan masyarakat dari kemiskinan
dan dekadensi Moral. Untuk tidak mengesampingkan paradigma lainnya dalam realitas
dilapangan terasa bahwa paradigma kemiskinan moral terjadi terutama disebabkan oleh
adanya kecongkakan struktur yang menindas.
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasi'kmalaya Jawa Barat

11. MAKSUD DAN TUJUAN

Pendirian Majelis Taklim An-Nusyur dimaksudkan untuk menghimpun, mengasuh, mendidik,

membina dan menghantarkan anak Bangsa dan masyarakat umum untuk menggapai cita-cita
bangsa dan negara yang mulia, mencetak Sumber Daya Manusia (SDM) yang handal dan
berdedikasi tinggi dengan pembinaan akhlaqulkarimah yang luhur dan mulia serta dimaksudkan

pula untuk menciptakan sebuah Organisasi Sosial yang dapat memberikan pelayanan Sosial
terhadap anggotanya maupun masyarakat sekitar, sehingga memiliki kemampuan, pemahaman,
kesadaran sikap dan prilaku yang bertanggungjawab terhadap eratnya hubungan antara sesama
anggota dan masyarakat secara keseluruhan.

Ill. RINCIAN RENCANA KEGIATAN

a. Lol(ASI PEMBANGUNAN
Pembangunan Sarana aula Majelis Taklim yang layak dan nyaman
di Kp. Cibungur RT oo2 RW olo Kelurahan Setiawargi Kecamatan Tamausari Rota
Tasikmalaya Jawa Barat.
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 KeLsetiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

b. PROFIL MAJELIS TAKLIM AN-NUSYUR

Nama : Majelis Taklim AN-NUSYUR

Tahun berdiri : 1950

Nama Pendiri : KH. Engkos Kosasih

Nama Pimpinan : Ust.Enjang Rosidin
Jumlah Ustadz : 7(tujuh)orang
Jumlah jama'ah : 500Orang

Program Pendidikan Majelis Taklim

1) Program Harian
I Pengajian rutin setiap hari
I Bandongan
I Shorogan
I Mifdzul Mutun

2) Pengajian mingguan
I Jama'ah MajeljsTaklim
I LPTQ

3) Program Bulanan
I Studi Banding / Lawatan Antar pesantren
I Bakti sosial Kemasyarakatan
4) Program Tahunan
I Haol dan Reuni Para Alumni Majelis Taklim
AN-nusYUR ba i semua alumni
1). Notaris, HeriHendriana, SH, MH.

No. 555, Tanggal280KTOBER 2015

2). Tercatat di KEMENKUMHAM RI

Nomor AHU-0021042.AH .01. 04.Tahu n2015

3). Tercatat di Kantor Sosial Kota Tasikmalaya
4). Terdaftar di DinassosialpropinsiJawa Barat
5). Terdaftar di Kemenag Kota Tasikmalaya
NSPP (510032780007)
AlamatLengkap I Kampung; Cibungur,

• Kelurahan; Setiawargi
I Kecamatan; Tamansari
• Kota; Tasikmalaya
I Propinsi; JawaBarat

Kontec Persosn I Ustd. Enjang Rosjdin S.Pd.i

 MAJELIS TAKLIM
ANINUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

c. DAFTAR PENGELOLA DAN STRUKTUR PANITIA MAJELIS TAKLIM AN-NUSYUR

1 Pelindung I Lurah Setiawargi

I MUI Setiawargi
I DMI Setiawargi

2 Dewan Pembina I Ketua Yayasan

3 Dewan Pengawas I Asep Hidayat

4 Dewan Pengurus
a. Ketua I ust.Enjang Rosidin

b. Sekretaris I Ustdz.Nyi.Aisyah

c. Bendahara I ustdzah. Ai Salamah Muda'im

I Bidang pendidikan I Asep Sidik Ridwan

• Bidang Pengumpulan I Dewi susilawati

Dana
I Bidang Keterampilan I Encep lmron

I Bidang peralatan I Siti sa'adah

I BidangHumas I Uti sutiawan

lv. JADWAL KEGIATAN DAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH

Kegiatan pembangunan Majlis Taklim sedang berlangsung dimulai dengan

musyawarah bersama,pengukuran lahan dan lain-lain sampai batas waktu Selesai
pembangunan dan membutuhkan bantuan semua pihak ,untuk menuju pada Finishing
pembangunan,adapun rencana penggunaan dana hibah akan sepenuhnya di gunakan
untuk pembangunan tersebut

V. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Uraianpekerjaan Volume Hargasatuan Jum]ahHarga Jumlah Total

I. PERSIAPAN PEKERIAAN
PembersihanLokasi I.000.000 I.000.000
PekerjaanBouplank 750.000 750.000
Perataantanah/Galianbatu
JUNIAH 10.250.000

11 PEKERIAAN PONDASI BATU KAII

Galian Tanah
 MAJHLIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Maj]is Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekl.etariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

3 Cat Kayu 1225,56 M£ 12.500 15.319.500

4 Cat Plapond 1075,cO M2 17.500 18.812.500

JUMLAH 76.055.480

RI. LAIN-LAIN
i Railing tangga&pagars tenless 103,00 ls 450.000 46.350.000
2 instalasi air & Septic tack I.00 1s 15.250.000 15.250.000

3 Pembersihanlalian& Finishing I,00 ls 2.750.000 2,750.000

4 Pembuatantanan&penghijauan I,00 ls 50.000.000 50.000.000
J"LAH 114.350.000

TOTAL ANGGARAN I.444.773.854

DIBULATKAN I .444.774.OcO

Terbilang: Satu Miliyar empat ratus empat puluh empat juta dyuh ratus twjuh puluh empat ribu rapiah

Vl. PENUTUP

Demikjan proposal Pembangunan Yayasan An-Nusyur ini kami buat dan kami sampaikan,

dengan harapan agar Bapak dapat membantu kami, agar Pembangunan ini dapat terwujud,

terimakasih atas segala bantuan dan pertisipasi Bapak, amin ....

Wassalamu'alaikumwr. Wb.

Tasilonalaya, 08 Jarmari 2021

Sekretaris

•±,,.i,-#+
USTDZAH. NET AISYAH
 MAJELIS TAKLIM
AN-NUSYUR
Nomor Statistik Maj]is Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB

DAN
MHNYEDIAKAN DANA PENDAMPING APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nana KH. ENJANG ROSIDIN
Jabatan Ketua Majlis Taaklim AN-NUSYUR
Bertindck untuk dan atas mama Majlis Taklim AN-NUSYUR
Alanat Kp. Cibungur Kel. Setiawargi Kecamatan Tanansari
Kota Tasikmal aya
Nomor KTP 3278070407880006
No. Telepon / HP 085223372923

Dengan ini, Menerangkan dan menyatakan dengan sebenamya bchwa untuk memenuhi tujuan
transparansi den akuntabilitas penggunaan dana belanja hibch :
1,Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibch yang
Akan diterima
2.Akan menggunakan belanja hibch sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3 . Siap menyediakan dana pendamping jika dibutuhkan disuatu waktu

Demikian pemyataan in dibunt dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidck ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 08 Januari 2021

KETUA
MAJLIS TAKLIM AN-NUSYUR

-±FE:;`:::__-_--:-:
d~
 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN l]AK ASASI MANuSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0021042.AH.01.04.Tahun 2015
TENTAN.G
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
YAYASAN AN-NUSYUR

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANuSIA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris HERI HENDRIYANA, SH sesuai Akta

Nomor 555 Tanggal 28 0ktober 2015 tentang Pengesahan Badan Hukum
Yayasan AN-NUSYUR tanggal 04 November 2015 dengan Nomor Pendaftaran
5015110432101012 telah sesuai dengan persyaratan Pengesahan Badan Hukum
Yayasan;

b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Pengesahan Badan Hukum Yayasan AN-NUSYUR;

M E M UTu S KAN :
Menetapkan
KESATU : Memberikant pengesahan badan hukum:
YAYASAN.AN-NUSYUR
berkedudukan di KOTA TASIKMALAYA sesuai Akta Nomor 555 Tanggal 28 0ktober
2015 yang dibuat oleh Nota'ris HERI HENDRIYANA, SH berkedudukan di KOTA
TASIKMALAYA.

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 04 November 2015.

a,n 'MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
Plt. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

E=
i+
trf
DR. AIDIR AMIN DAUD, S.H., M.H
NIP. 19581120 198810 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 04 November 2015
DAFTAR YAYASAN NOMOR AHu-0021042.AH.01.12.Tahun 2015 TANGGAL 04 November 2015
rot

NOTARIS
HERI HENDRIYANA, SH„ MH
SK.MenteriKehakimandanHAinRITgl.24Juli2002
__ _'.- . `. , =J|, I
^1-A
No. hJIA
C - 943 II-J-I---_
HT.03.02 - Th. 2002
JI. RE. MartadinafaNo.20KotaTasikmalayaTelp.(0265)
312089, Fax. (0265) 312089

~SALINAN~

AKTA PENDIRIAN YAYASAN

"AN-NUSxpR"

TAIfGGdi 28 0ktober 2015 RTo. 555

 MAJELIS TAKLIM
ANINUSYUR
Nomor Statistik Maj]is Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT PHRNYATAN TANGGUNG JAWAB

PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nana KH. ENJANG ROSIDIN

Jabatan Ketua Majlis Taaklim AN-NUSYUR
Bertindak untuk dan alas mama Majlis Taklim AN-NUSYUR
Alanat Kp. Cibungur Kel, Setiawargi Kecamatan Tamansari
Kota Tasikmalaya
Nomor KTP 3278070407880006
No. Telapon / HP 085223372923

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanj a hibah :
1. Bertanggung jawab penuh balk formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibali yang
diterima; dan
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 08 Januari 2021

 PEhAIRINTAH KOTA TAS IKMALAYA
KECAMATAN TAMANS ARI
KELURAHAN SETIAWARGI
Jl. Simasari No.09
TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

SURAT KETERANGAN DONISILI

Nomor : 470 /JZ36 / Kesra

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Setiawared Kecamatan Tamansari
Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : MAJLIS TAKL" AN-NUSYUR

Status Lembaga : Swasta/Swadaya
No. Statistik : 431.2.32.78.0012

Tahun Berdiri : 1950

Alamat : Kp. Cibungur RT 002 RW 010 Kelurchan Setiawargi

Kecamatan Talnansari Kota Tasikmalaya.
Nama Ketua : ENJANG RdsDIN
Pekebaan : Ustadz"ubaligh
Alamat : Kp. Cibungur RT 002 RW 010 Kelurahan Setiawargi
Kecamatan Tamansari Kota Tasikmalaya.

Adalah benar MAJLIS TAKLIM AN-NUSYUR tersebut diatas betul-betul berada di

wilayah Kelurahan setiawargi Kecamatan Tamansari Kota Tasikmalaya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dij adikan bahan seperlunya.

alayaa, 06 Agustus 2019

if:=:\?j#i#
LckAI:j,:SF IAWARGI
i-i. i
A `\--?[i...` -``,`-.--.- ` ` 1

N,S.Sos.,M.Si
EA 073809 DAFTAR ISIAN 206 A
 MAJELIS TAKLIM
ANINUSYUR
Nomor Statistik Majlis Taklim : 431.2.32.78.00112
Sekretariat: Kp.Cibungur Rt.02/10 Kel.Setiawargi Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya Jawa Barat

LAHAN MAJELIS TAKLIM YANG DIBANGUN

=====if e--I--ii - _ ----

i----.. ` --.--` - -I---. i------ = i.--::`i*
_i.-,...-_'"

?:!:-:-:-`---i:-`-;.`--.'-:.--:--.-`.``--.--`-`---:_`.-?,:a::...------.`._-:'`-`..`-:.-`---,-::,.:`.`-`._``T;.``.`-_-`:.:-..```--:``-'--.---,.:f-:_-;;:--SET

i;,' .--.. I.I-' I ..,---,,,. :i:: .