FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Nayara [7 Th ]

Nama KK :M Idat( 35 Th)
Alamat : Buahasem II Rt 03/03 Desa Karymukti
Penderita Panas
Jumlah Petechiae,
No Nama KK Jentik Penderita Nama Tanda
(+/-) Panas *) Penderita Umur perdarahan
lain/tourniquet
tes (+)
1 Engkay - - - - -
2 Awang - - - - -
3 H Ade - - - - -
4 Engkar - - - - -
5 Banita - - - - -
6 Eka - - - - -
7 Nengsih - - - - -
8 Isah - - - - -
9 Tini - - - - -
10 Omas - - - - -
11 Juju - - - - -
12 Uju - - - - -
13 Sudir - - - - -
14 Sakim - - - - -
15 Wandi - - - - -
16 Nana - - - - -
17 Sayem - - - - -
18 Udin - - - - -
19 Kerwi - - - - -
20 Opan - - - - -

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) Ya **) Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau

Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

MENGETAHUI Lemahabang, 23 /02 /2015

Kepala Puskesmas Lemahabang Petugas Pelaksana

R A S I D I, SKM KARNASA
NIP. 19701215 1991101 1 002 NIP. 19660919 199010 1
004