LAPORAN KASUS

CHF e.c HHD

Disusun oleh:
Komang Vitha Pranamasari
030.13.109

Pembimbing:
dr. Arif Gunawan, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 27 AGUSTUR – 03 NOVEMBER 2018
 Laporan kasus:
CHF e.c HHD
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Karawang periode 27 Agustus – 03 November 2018

Disusun oleh:
Komang Vitha Pranamasari
03.013.109

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Arif Gunawan, Sp. PD selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang

Karawang, 02 Oktober 2018

Dr. Arif Gunawan, Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat
dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul
“CHF e.c HHD” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi
tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang Periode 27
Agustus – 03 november 2018. Dalam menyelesaikan laporan kasus, penulis mendapatkan
bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih
kepada:
1. dr. Arif Gunawan, Sp.PD, selaku pembimbing yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani Kepaniteraan
Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka dari itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar
laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan referat ini dapat
memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya
untuk rekan-rekan kedokteran maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Karawang, 02 Oktober 2018

Komang Vitha Pranamasari

03013109 FK Trisakti
 BAB I
LAPORAN KASUS

Nama : Ny. D

No. RM : 00.74.43.00

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 38 Tahun 1 Bulan 15 Hari

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 13 Agustus 1980

Alamat :Alamat: Tanggul Pertamina 007/007 Cilamaya,

Karawang

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : IRT

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : Jumat, 28 September 2018 dari Instalasi Gawat Darurat

Ruangan : Rengas Dengklok

1.2 ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 September 2018, pukul 12.00 WIB

Keluhan Sesak sejak 2 minggu SMRS dan memberat sejak 3 hari

Utama

Keluhan Nyeri dada, nyeri uluhati, perut membuncit dan terasa kembung
Tambahan batuk sejak 2 hari, sering terbangun karena sesak

Riwayat Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat sejak

Penyakit 3 hari. Sesak dirasakan tidak hanya dirasakan saat beraktivitas,
Sekarang bahkan saat sedang istirahatpun pasien kadang merasakan sesak,
dan pasien juga sering terbangun di malam hari karena sesak,
pasien tidur menggunakan lebih dari 2 bantal. Keluhan disertai
nyeri dada yang terasa sepertiditekan, terdapat juga nyeri uluhati,
perut membuncit, terasa kembung dan batuk kering sejak 2 hari.
BAB susah, BAK sedikit sejak 2 minggu. Pasien belum pernah
mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya. Pasien rutin kontrol
ke puskesmas karena pasien memiliki penyakit hipertensi namun
pasien tidak rutin mengkonsumsi obat.
Riwayat HT (+) DM(-) Asma (-) penyakit paru (-) Ginjal(-) Jantung (-)
Penyakit
Dahulu
Riwayat Riwayat HT, DM, Asma, penyakit paru, Ginjal, Jantung dalam
Penyakit keluarga disangkal.
Keluarga
Riwayat Pasien rutin ke puskesmas untuk kontrol HT, namun pasien tidak
Pengobatan rutin minum obat HT

Riwayat Pasien sering mengkomsumsi jamu tradisional dan obat herbal.

Kebiasaan Serta jarang berolahraga
1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Kesadaran: Compos Mentis

umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Tanda vital Tekanan darah: 170/120 mmHg

Nadi: 100 x/menit
Respirasi: 48 x/menit
Suhu: 36,6°C
SpO2: 98% dengan nasal canul
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-,
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesara tiroid
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, pergerakan dinding dada tidak
simetris, retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit
(-), tipe pernapasan thorakoabdominal
Palpasi: gerak dinding dada tidak simetris, nyeri tekan (-), benjolan
(-), vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua lapang
paru depan dan belakang
 Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (+)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan diregio epigastrium
(+),hepar dan lien tidak membesar, ballottement ginjal (-), undulasi
(+)
Perkusi: shifting dullness (+)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem +/+, ptekie -/- , jejas -/-

Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem +/+, ptekie -/-, jejas -/-
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI DAN KIMIA (06/05/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,7* g/dL 11,7 – 15,5
Eritrosit 3,95* x106/µl 4,1 – 5,1
Leukosit 8,13 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 196 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 31,5* % 35 - 47
MCV 80* fl 80 – 100
MCH 25* pg 26 - 34
MCHC 31* g/dl 32 -36
RDW-CV 15* % 12,0-14,8%
Glukosa Darah Sewaktu 115* mg/dl 70 - 110
Ureum 23,8 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,92* mg/dl 0,50 – 0,90
RONTGEN THORAKS

EKG
1.5 DIAGNOSIS

WD:

 CHF e.c HHD

DD:

1.6 TATALAKSANA

• O2 3-4 L/menit
• Nacl 0,9% /24 jam
• Lasix 2 x 1 amp
• Ranitidin 2 x 150 mg
• ISDN 3 x 5 mg
• T. Aspilet 1 x 80 mg
• Simvastatin 1 x 20 g
• Alprazolam 1 x 0,5 mg
• Captoril 3 x 25 g
• Lactulac 1 x 15 cc

1.7 PROGNOSIS
  Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

1.8 FOLLOW UP

Hari 1 (29/09/2018)
S Sesak (+), batuk (+), pusing (-) nyeri dada (-) mual (-) muntah (-) belum bias BAB, BAK
sudah agak banyak, Perut masih buncit dan bengkak pada kedua kaki dan tangan.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 160/110 mmHg Nadi: 94 x/menit
Suhu : 37,6 ˚C Pernapasan: 28 x/menit
SpO2 : 95%
Kepala: normocefali, CA +/+, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(+), g(-)
Abdomen: BU (+), NT (-) Supel
+ +
Ekstremitas: AH (+) OE + +
A CHF e.c HHD
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
NaCl /24jam
 Ranitidin 2 x 1 amp
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
T. Aspilet 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 g
Lactula 1 x 15 cc
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Captopril 3 x 25 g
Hari 2 (30/09/2018)
S Sesak(+) batuk (+) pusing (+) nyeri dada (-) mual (-) muntah (-) sudah bias BAB, BAK
sudah banyak. Perut masih buncit dan bengkak pada kedua kaki dan tangan.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 180/110 mmHg Nadi: 94 x/menit
Suhu : 36,7 ˚C Pernapasan: 24 x/menit
SpO2 : 90%
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(+), g(-)
Abdomen: BU (+), NT (-) Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE + +
A CHF e.c HHD
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
NaCl /24jam
Ranitidin 2 x 1 amp
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg stop
T. Aspilet 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 g
Lactula 1 x 15 cc
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Captopril 3 x 25 g
 Hari 3 (01/10/2018)
S Keluhan yang dirasakan hanya sesak dan batuk kering, BAB dan BAK dbn. perut, kaki,
tangan yang bengkak sudah mulai kempes, hanya kaki kiri yang masih bengkak.
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 170/100 mmHg Nadi: 86 x/menit
Suhu : 37,0 ˚C Pernapasan: 24 x/menit
SpO2 : 96%
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(+), g(-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-) Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE - +
A CHF e.c HHD
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
NaCl /24jam
Furosemid drip 10 mg/jam
ISDN 3 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg stop
T. Aspilet 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 g
Lactula 1 x 15 cc
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Captopril 3 x 25 g
 BAB II
ANALISIS KASUS

Ny. D 38 tahun datang ke IGD RSUD Karawang dan dirawat dengan keluhan Pasien
mengeluhkan sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat sejak 3 hari. Sesak dirasakan tidak
hanya dirasakan saat beraktivitas, bahkan saat sedang istirahatpun pasien kadang merasakan
sesak, dan pasien juga sering terbangun di malam hari karena sesak, pasien tidur
menggunakan lebih dari 2 bantal. Keluhan disertai nyeri dada yang terasa sepertiditekan,
terdapat juga nyeri uluhati, perut membuncit, terasa kembung dan batuk kering sejak 2 hari.
BAB susah, BAK sedikit sejak 2 minggu. Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan yang
sama sebelumnya. Pasien rutin kontrol ke puskesmas karena pasien memiliki penyakit
hipertensi namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahuinya sejak 1 tahun terakhir dan pasien
sering kontol ke puskesmas apabila pasien mengeluh pusing, namun pasien tidak meminum
rutin obat yang didapatnya dari puskesmas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM,
asma, jantung, paru ginjal hepar, dalam keluarga pasien juga tidak terdapat riwayat penyakit
tersebut. Kegiatan sehari-hari pasien hanyalah melakukan pekerjaan rumah yang ringan
seperti memasak, mencuci baju dan membersihkan rumah. Pasien memiliki kebiasaan
mengkonsumsi jamu tradisional dan obat-obatan herbal, tidak memiliki riwayat merokok,
minum alcohol, serta pasien jarang berolahraga.
2.1 Dasar Diagnosis
2.1.1 Temuan Pemeriksaan
1. Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan:
 Sesak yang dirasakan sudah 2 minggu dan memberat sejak 3 hari SMRS
 Sesak yang memberat baik saat istirahat maupun saat aktivitas
 Sering terbangun saat malam hari karena sesak
 Susah BAB dan BAK
2. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah 170/120 mmHg
 Pernafasan 48 kali/menit
 SpO2 96% dengan canul 3 L
 Murmur (+)
 Ascites
 Oedem pada keempat ekstremitas

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pada pemeriksaan rontgent Thoraks didapatkan hasil:
Rencana Penjajakan pada pasien:
 Echocardiografi