SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Orang Tua Dari Anak

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan Raimuna Nasional XII Tahun 2023 yang akan di laksanakan pada tanggal 11 s.d
23 Agustus 2023 sebagai utusan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kampar, dengan
segala peraturan yang telah ditentukan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

…………………… , …… Juli 2023

PEMBUAT PERNYATAAN

Materai
10.000

………………………………