SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM SENGKETA KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MISSELIA NOFITRI
Tempat/Tgl. Lahir : Air Tiris/ 15 November 1982
Pekerjaan : Guru
Alamat : Padang Mutung, RT.002, RW.002, Kel/Desa. Padang Mutung, Kec.
Kampar, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
Selaku : Ketua Pengurus

2. Nama : LIBERI YUNI SYAH PUTRA

Tempat/Tgl. Lahir : Penyasawan, 28 Juni 1979
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Padang Mutung, RT.002, RW.002,
Kel/Desa. Padang Mutung, Kec. Kampar,
Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
Selaku : Wakil Ketua Pengurus

3. Nama : SUCI PUTRI YULIANDI

Tempat/Tgl. Lahir : Padang Mutung/ 10 Juli 1999
Pekerjaan : pelajar/mahasiswa
Alamat : Dusun IV Padang Mutung, RT.002, RW.002, Kel/Desa. Padang Mutung,
Kec. Kampar, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
Selaku : Sekretaris Pengurus

4. Nama : NAZWARDI
Tempat/Tgl. Lahir : Duo Tanah Datar/ 05 November 1955
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun IV Padang Mutung, RT.002, RW.002, Kel/Desa. Padang Mutung,
Kec. Kampar, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
Selaku : Bendahara Pengurus

Dengan ini menyatakan bahwa, mewakili segenap pengurus PERKUMPULAN SANGGAR MISS TAHTO
tidak sedang dalam sengketa kepengurusan maupun dalam perkara di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan dapat dipertanggungjawabkan oleh para pengurus.
Kampar, 29 April 2013
Yang Membuat Pernyataan

(MISSELIA NOFITRI) (LIBERI YUNI SYAH PUTRA) (SUCI PUTRI YULIANDI)

(NAZWARDI)