Lampiran Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMITA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Penyasawan, 22 Juni 1975
Agama : Islam
Alamat : Desa Penyasawan Kecamatan Kampar Kab, Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum teteap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawa Badan Usaha Milik negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negawa Kasatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penyasawan, 25 September
2023

HORMAT SAYA

(ARMITA, S.Pd)
Lampiran Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARHAMA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Penyasawan, 06 Mei 1985
Agama : Islam
Alamat : Desa Padang Mutung Kampar Kab, Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum teteap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawa Badan Usaha Milik negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negawa Kasatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penyasawan, 25 September
2023

HORMAT SAYA

(ARHAMA, S.Pd)
Lampiran Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DESPRI KADONA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 7 Desember 1985
Agama : Islam
Alamat : Desa Rumbio Kecamatan Kampar Kab, Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum teteap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawa Badan Usaha Milik negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negawa Kasatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rumbio, 25 September 2023

HORMAT SAYA

(DESPRI KADONA, S.Pd)

Lampiran Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI PEBRIANI, S.Pd.AUD

Tempat dan Tanggal Lahir : Rumbio, 26 Februari 1980
Agama : Islam
Alamat : Desa Penyasawan Kecamatan Kampar Kab, Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum teteap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawa Badan Usaha Milik negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negawa Kasatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penyasawan, 25 September
2023

HORMAT SAYA

(YENI PEBRIANI, S.Pd.AUD)

Lampiran Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMITA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Penyasawan, 22 Juni 1975
Agama : Islam
Alamat : Desa Penyasawan Kecamatan Kampar Kab, Kampar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum teteap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawa Badan Usaha Milik negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negawa Kasatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penyasawan, 25 September
2023

HORMAT SAYA

(ARMITA, S.Pd)